经方众谈：（2）桂枝加桂汤
2． 桂枝加桂汤桂枝去皮15克(5两) 芍药9克(3两) 甘草炙6克(2) 生姜切9克(3两) 大枣擘12枚
以水700毫升, 煮取300毫升, 去滓, 温服100毫升。
太阳病, 误用烧针发汗, 使心阳虚, 下焦寒气上冲, 致发奔豚, 气从少腹上冲心胸者。
奔豚乃少阴肾水凌心之证。何以主用桂枝太阳之方, 盖太阳为诸阳主气, 而行太阳之令者。心主是也, 太阳伤寒, 理应发汗, 汗为心之液, 全赖心主之一点真阳, 以化气而逐邪。误用温针, 则寒邪不外出而内入, 内入则扰动心营, 心阳受寒邪所迫, 君主孤危, 肾水得而乘之矣。核起而赤, 心阳不能内固, 色已外见, 气从少腹上冲心, 水邪上逆, 真火将受其扑灭。故亟灸核上, 先使温经而复阳, 而方中重用桂枝者, 以桂枝能直入营分, 扶阳化气, 得此重兵以建赤帜, 则君主得自振拔, 而肾水自降, 泄北补南, 一举两得, 此为制胜之师。
平冲降逆药重用桂枝, 温阳散寒药有生姜, 益阴血药有芍药, 益气药有大枣, 甘草, 方药组成决定功效是温阳平冲降逆。
本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量, 故治桂枝汤证, 而气上冲剧烈者。
【方證要點】
1、寒气上冲之奔豚证：以气从少腹上冲胸咽为辨证要点。主要症状为：气从少腹上冲心胸, 刺痛欲死, 起卧不安, 有发作性者；可见心下悸, 短气急迫不能忍耐, 汗出恶风、头痛或者头晕, 鼻鸣, 鼻塞流清涕, 小便清；舌质淡, 舌苔薄白滑, 脉沉迟。
2、常用于神经官能症、神经衰弱、歇斯底里性冲逆、感冒、妇人更年期之「逆上感」、呃逆、胸口冷, 食后嗜睡、癔病、膈肌痉挛、结肠过敏症及心脏病等属于桂枝汤证而气上冲剧甚者。
【类似方证鑑别】
1、桂枝加桂汤与桂枝汤：都可以治疗气上冲逆。桂枝加桂汤证较桂枝汤证,寒邪较盛,冲逆较急, 且已成奔豚。
2、桂枝加桂汤与奔豚汤：都是治疗奔豚方。桂枝加桂汤证已成奔豚,属寒邪为患,故加桂以温之降之；而奔豚汤证为肝气郁结,化火上逆,故有口苦烦渴,往来寒热之症状。
3, 桂枝加桂汤与苓桂草枣汤：都是治疗奔豚方。桂枝加桂汤证已成奔豚,属寒邪为患,故加桂以温之降之；而苓桂草枣汤证为阳虚水饮上逆, 欲作奔豚而未成奔豚,故有脐下悸动,小便不利。
名家经验谈:
嗜睡发作于食后,醒后一如常人,乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关,何以言之? 以头晕目眩,面色苍白神疲乏力,四肢不温,自汗,舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气,调和营卫,而愈。
久患胃病, 脾胃已虚可知,又寒邪直中,致脾胃不和,冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫,内调脾胃。加桂枝者,“为其味甘, 故又善调脾胃, 能使脾气之陷者上升,冲气之逆者下降, 脾胃调和, 则留饮自除, 积食自化”(《医学哀中参西录》)。又加党参、干姜温补脾胃,待阳复寒去,脾胃调和, 则呃逆自除。
《金匿要略》中 奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。
奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”
“发汗后, 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之
“发汗后脐下悸者。欲作奔豚,茯苓桂枝甘草太枣汤之”等条论述了奔豚病有由于肝气郁结,化热上冲所致者；有由于阳虚阴盛,寒邪引动冲气者；有下焦素有水饮, 汗后阳虚, 水饮内动而欲作奔豚者。病机不同, 治法各异。所论奔豚病,以气从少腹上冲咽喉或至心下为显著特征本文所报告的 4例均属阳虚阴盛．寒邪引动冲气所致,故用桂枝加桂汤助阳而获救。
桂枝加桂汤治疗高血压．方书未载。原方所主之。“奔豚证”,“其发则突然觉有气上冲于心,即致眩晕昏仆, 少时乃苏, 苏后则形神疲倦……”, 二例病机均属寒凝经脉,营卫气血不调。前人认为：“服桂枝汤补心气, 更加桂, 温阳袪寒．所以有平冲逆作用．且桂枝“善抑肝木之盛使不横恣．“善理肝木之郁使之条达”, 具有“ 和营卫, 暖肌肉,活血脉”功能。二例药后血压基本无变化．说明本方并无降压作用但症状消失迅捷,可见本方“活血脉”致心脑肾血流供应输布重新获得平衡 , 乃取效原因。
桂枝能升大气 (如仲景苓挂术甘汤之治心悸短气), 降逆气 (如桂枝加桂汤治奔豚),散邪气 (如大、小青龙汤之治外感)。据此,笔者用桂枝加挂汤加减治疗美尼尔氏综合征属寒水上逆者．每多效验。辨证要点为要有“寒”象其次是脉舌之征,多见气血凝滞,此乃阳气不足,温运乏力。不治其本, 何以取效。
心力衰竭一症．因其证情危殆．稍有不慎, 即铸大错 。本例患者曾多次使用毛地黄类治疗, 效果欠佳, 故转请中医。桂枝加桂汤温运心阳, 再益以附子。“益火之源以消阴翳 ”。药证相符, 焉能不效。笔者曾用本方冶疗多例心性水肿患者, 多获良效。其中一例曾于 24 h内进服桂枝 180 g．而病人无任何不良反应, 病情却迅速好转。桂枝加桂汤“降泄水积”之功．“宣通经脉”之能, 由此可见一斑。
坐骨神经痛, 中医治疗颇具特色和优势。本证病机为寒邪闭阻经络。而桂枝加桂汤具有 “驱除寒毒．宜通经脉” 功能。组方虽简,却精练强悍．切合病机用之, 往往一矢中的, 效如桴鼓。
名家经验谈:
《金匮要略》云：“奔豚病从少腹起, 上冲咽喉, 发作欲死, 复还止, 皆从惊恐得之。”《诸病源候论》认为惊恐忧思等情志刺激、及阴寒内盛系致病之因。临床症状为腹痛、脐下悸,自觉气从少腹, 上冲心胸, 甚及咽喉, 且头重眩晕。甚者汗出淋漓, 手冷至肘、足冷过膝, 胸满短气, 闭目不语, 几近昏愦, 有欲死之感。腹诊时腹壁坚硬如板, 指下冲动应手, 忽大忽小, 时隐时现。移时冲气渐平, 一如常人。发病时病人及家属惶恐莫耐, 若去医院急诊, 透视、B超及化验检査, 往往均在正常范围, 患者无从, 医者无耐。多被诊为神经官能症, 给予镇静药症状或可暂减, 然醒后依然, 可谓棘手之证。一般中药调理, 虽能使症状缓解, 然亦难以根治。故须避免寒冷、疲劳、饥饿等诱因, 劝导病人思想开朗, 移情易性, 多能减少病证之发生。
桂枝加桂汤证, 为心阳虚弱, 不能坐镇于上, 致下焦阴寒之气得以上冲, 或寒邪直中而发。多有喜温畏寒, 四肢不温, 神疲无力, 舌质淡, 脉沉细迟缓, 或兼桂枝汤发热, 汗出, 恶风寒之表证者。是方用桂枝汤调和营卫, 温阳养阴, 更加桂二两, 则以平冲降逆为主, 故用于寒性奔豚。陈修园谓：“上能保少阴之火脏, 下能温少阴之水脏, 一物而两扼其要也。”药后矢气, 或下利者, 病愈之信号也。
奔豚欲发, 属水饮为患者可服苓桂草枣汤。已发者须辨识之, 属阴寒内盛者, 用桂枝加桂汤；属肝郁化火者, 投奔豚汤。亦可配合针灸以治。以上三方, 为仲圣启人规矩, 非能应对一切奔豚也。余临床治奔豚, 若兼胸满烦惊、肝胆火盛症者, 用柴胡加龙骨牡蛎汤（赭石易铅丹）；若寒热夹杂, 舌红、脉细者, 用乌梅丸改汤治之；若夜间较甚, 脉弦者, 用活络效灵丹加桂枝黄连白芍治之；若每临晨发作、或枵腹力作发病, 属肝肾虚损者, 用六味地黄汤加龙骨牡蛎芡实紫石英治之。三棱、莪术活血化瘀, 消癥瘕, 散痃癖, 诸多医家认为性猛烈, 耗气伤血, 张锡纯则反是之, 以为性平和一如香附。余临床所察, 诚服其说, 故不论何种证型, 皆加之, 疗效甚好。如发病甚急, 取药、煎药尚需一段时间, 情急之下, 指甲掐压双侧内关, 亦可缓减症状。
余乡里患此病者甚多, 俗称“痃气”、“痃疙瘩”。余就学时, 一老师云, 忻州有人, 将肾读“贤”, 肾气读成“贤气”, 文化低故也。当时余尚不解, 以为老师所言确当。后临床实践, 读书学习, 对痃、癖、癥、瘕、积、聚研讨归类, 知奔豚、痃、瘕、聚一类证也。清•谢映庐云：“肝胃二经痼冷沉寒, 积凝胶聚,绸缪纠结而为痃癖之症,痃者,玄妙莫测之谓；癖者,隐辟难知之称。”若此, 读痃气并不为错,乃音同字不同也。
眩晕时发时止, 缘于腹中气冲与伏, 冲甚则晕甚, 冲伏则晕停, 此冲脉之病也。观便溏下利, 知其下焦伏寒,寒邪犯冲,故气逆而晕也。桂枝加桂汤温阳散寒、平冲降逆,正用武之时也。
名家经验谈:
崔X, 女, 50岁, 其证颇奇, 自觉有一股气流, 先从两腿内开始, 沿阴股往上滚动, 至少腹则腹胀；至心胸则心悸不稳, 头出冷汗, 胸中憋气, 精神极度紧张, 有死的恐怖感。稍呆一会儿, 气往下行, 症状随之减轻, 每日发作三、四次。兼见腰酸、白带较多, 患者面色青黄不泽, 舌胖质嫩, 苔白而润, 脉弦数无力。辨证：此病为“奔豚气”, 气从内踝上冲（不从少腹）为仅见之症。凡犯上之气, 必因上虚所致。今心阳虚而火不旺, 肾之阴气得以上犯。夫阴来搏阳, 虚阳被迫而与之争, 故脉虽数而按则无力也。弦脉属阴, 阴甚则上逆。舌质胖嫩, 无非阳虚之象。阴来搏阳, 凡阴气所过之处, 则发胀、心憋、心悸不安等, 亦勿怪其然。治当助心阳伐阴降冲。方药：桂枝五钱, 白芍三钱, 生姜三钱, 炙甘草二钱, 大枣七枚。另服“黑锡丹”二钱。共服五帖, 其病不发而愈。
名家经验谈:
奔豚气发作的时候, 伤寒论里面有出三个方子。一个叫做桂枝加桂汤, 就是桂枝汤里面把桂枝这味药加重成5两之多。张仲景并没有用肉桂这味药, 他是用桂枝。我们说桂枝汤里面桂枝原来是从心脏这边输布阳气出来的一味药, 对不对？一旦你加重了, 就好像把心脏的阳气的这个灯从60度光开到100度光这么大, 然后就把它一直这样压下去, 用这样的方法来镇压水邪, 所以桂枝加桂汤是蛮好理解的。但如果加了桂枝, 从《伤寒论》的3两加到5两还没有效的话, 那该怎么办？用肉桂就可以了, 因为肉桂的话直接就转到命门, 比较有效, 所以基本上用加量的桂枝来往下或者是用肉桂往下都会有用, 这是桂枝加桂汤。
苓桂枣甘汤它所对付的奔豚啊是一个, 这个奔豚气, 只在小腹这边冲, 还没有冲过腹部, 也就是它才刚开始从这边发作, 还没有爬过中焦的界限。当它还没有爬过这个中焦界限的时候, 有什么方法可以让这个奔豚气不要再长大？让这个奔豚气不要再长大的方法就是脾胃那边吸收到的水, 在肾阳恢复前先不要一直给它, 因为你给它就一直给到奔豚那边去, 所以就加一味什么呢, 加一味大枣。大枣是能够把水留在脾胃这边不要跑到别的地方的药, 把水拦住, 让它不要再给肾的区块, 然后用这样的方法固住这个中焦的水分, 然后让它不要攻破这个区块。桂枝跟茯苓都帮助水的气化功能, 这样子一个方式来镇压这个还没有越过中焦界限的奔豚。
如果它已经越界了, 而且它开始走旁支了怎么办？所谓旁支, 就是纯种的奔豚是从中间上来的, 但是有一种奔豚它会从旁边绕。从旁边绕的话代表它已经走到肝胆的区块了。那另外还有一个方叫做奔豚汤, 里面就是有比较走到肝胆区块的药物去对抗这个。而当它越过界, 已经跑上来了, 我们要怎样把这个已经学坏、误入歧途的这些坏水夺回来, 叫它当乖孩子啊？会跟这个区块抢水的药是什么？是葛根。所以他用比较大量的葛根去把那个已经走入歧途的水再拉回正道, 所以就是奔豚汤。这都是形而上的一个、肉眼看不到的水的流动的一个角度来成立的方剂, 临床上因为都还算有效, 所以我们就姑且相信这些玄幻的中医理论是存在的。
我们知道奔豚的路径, 也知道这个苓桂枣甘汤在做什么的话, 那我们再来看苓桂味甘汤就会比较能够理解。因为苓桂味甘汤是因为一开始用了麻黄, 所以阳气涣散了。那你放五味子是不是就很容易理解了？因为五味子是帮助肾脏跟上焦、心脏拴住阳气的药, 就是心肺的阳气跟肾脏的阳气都是五味子来固定的。当你的阳气在飞散的时候你赶快装一个网把它拉回来, 这是五味子的功用, 对不对。茯苓跟桂枝在这里就是帮助气化, 好让这些水能够回归正路, 这也是很能够理解的。
“因复下流阴股” 就是说当急性肾盂炎或者输尿管发炎尿不出来的时候, 往往这个病人的大腿内侧接近性器官的地方, 那块三角地带, 皮肤会比较红, 比较热, 然后对粗糙的东西会特别敏感, 好像那块皮肤变得红红烫烫的, 好像晒伤那样子, 一摸常常觉得好像有那种摩擦不舒服的感觉, 就好像晒伤一样的身体感。他就说你看这个晒伤的身体, 这种好像那块皮肤啊, 被晒伤的身体感其实《黄帝内经•灵枢》里面就有讲。他说《灵枢》的《百病始生篇》里有讲, 什么什么邪气如果是粘着在我们冲脉上的话, 同学知道冲脉是哪一条吗？奇经八脉里面在人体的正中间, 就是比较不靠表面, 在人体正中间上来那条脉叫做冲脉。那这个冲脉, 邪气在冲脉的时候啊, 这个人会怎么样啊？他就会摸起来就会“应手而动”, 就是当冲脉有邪气的时候你会摸到这个人的肉在跳动。然后, “发手则热气下于两股, 如沃汤之状”, 就好像, 但是你呢不是摸他你会发现它的热气会流到两个大腿这个地方, 好像沃汤, 就是好像被烫水浇到一样。
就是当这个冲脉的邪气不完全走在冲脉上的时候, 这个水气就好像是你的身体, 因为肾里面的这个水还没有经过气化的处理, 还没有上来, 他可能已经被烧得有一点热了。那这种热热的水不能循正道走督脉上来的话, 它就可能走歪路去攻击冲脉, 攻击冲脉的时候, 在冲脉上面可以感觉到有东西在跳动。冲脉有分支, 冲脉的分支就在阴股这个地方, 所以那个水气跑到冲脉的分支, 这个地方就好像晒伤一样发红, 然后摸的时候觉得特别的不舒服, 这样一个症状。李克绍教授说, 其实这个症状西医虽然看得到, 可是没有办法给予合理的解释, 可是以中医的这个《灵枢经》里面形容冲脉的这个状态就会知道, 人体中间有这样一条脉, 如果这个水邪之气在攻击冲脉的时候, 就会产生这样的状况。而这样的一种三角地带皮肤发热的现象呢, 在你治疗到这个人尿已经通畅啊怎么样的时候, 它就会在72小时之内就消失掉, 所以这就是临床上面确实可见的“因复下流阴股”。你看一看临床上西医看到的这个下流阴股的状态, 都是这个人什么肾炎、输尿管炎, 是尿不出来的, 所以你看这个小青龙汤、苓桂味甘汤的条文里面有什么, 有这个“小便难”, 对不对。
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