经方众谈：（16）桂枝去芍药加附子汤
16． 桂枝去芍药汤加茯苓白术汤桂枝9克, 生姜9克, 大枣4枚, 炙甘草6克, 茯苓9克, 白术9克
【用法】水煎温服。
于桂枝去芍药汤加利小便的苓术, 故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。
【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。
《伤寒论》第28条：服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者, 桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤主之。
【方解】于桂枝去芍药汤加利小便的苓术,故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。
名家经验谈:
此病的主要矛盾为小便不利, 水伴冲气逆于上, 故心下满微痛；里气阻塞, 表失通透, 故形似桂枝汤证而无自汗, 必须以苓术利其小便, 再以桂枝去芍药汤降气冲以解外, 则其得解。
水停心下, 则里有所阻, 表亦不透, 故不兼利其水则表必不解。若强发其汗, 激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中, 须兼用利尿逐水药, 始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律, 甚关重要。
名家经验谈:
后世对于此条有2点争论：1、有无表证；2、方药是桂枝去桂加茯苓白术, 还是桂枝汤加茯苓白术, 亦或桂枝去芍药加茯苓白术。
一、有表证, 方桂枝汤加白术茯苓汤。
成无己：“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满, 微痛, 小便利者, 则欲成结胸。今外证未罢, 无汗, 小便不利, 则心下满, 微痛, 为停饮也。与桂枝汤以解外, 加茯苓白术利小便行留饮。”
二、有表证, 方桂枝去芍药加茯苓白术汤。
《医宗金鉴》：余根据桂枝汤法煎服, 谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈, 谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤, 而有生姜大枣, 其意专在解肌, 利水次之, 故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤, 不用生姜、大枣, 而加茯苓, 其意专在利水, 扶阳次之, 故倍加茯苓, 君桂枝, 于利水中扶阳也, 所以方后曰根据服桂枝汤法也。
三、有表证, 方桂枝去桂加茯苓白术汤。
陈修园：仍头项强痛、翕翕发热, 此表不解, 所以去桂, 无犯无汗之禁也。
四、无表证, 方桂枝去桂加茯苓白术汤。
唐容川、刘渡舟、陈亦人、顾武军：阳郁于外,水停于内。“头项强痛、翕翕发热”非表证独有, 阳郁亦可见；利小便而解阳郁。通阳而不在温,而在利小便。
倪海厦:41
服桂枝汤后,或桂枝汤喝完后又攻下,病人仍头项强痛,一阵一阵的发热,没有汗,心下满,微痛,小便不利者,「桂枝去桂加茯苓白术汤」, 张仲景讲的心下满和胸满不一样,胸满就是胸部胀满的时候, 指的是整个胸,静脉流回心脏的速度太快了,所以桂枝汤把芍药拿掉,所以有胸满要去芍药。心下满,张仲景讲的是心的下方就是胃,胃里面难过,感觉胃不舒服,胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。
平常人服桂枝汤,服下去就好了。有一种人不会好,就是他本身有中湿的人,中焦的地方太湿了,脾主湿,脾在胃左侧,脾整个都是湿,白白的津液都存在脾脏里面,中湿太盛的时候,脾脏会没有蠕动且撑大,胃一蠕动就顶到脾,所以病人就会心下满,感觉到胃胀的现象,实际胃没问题、是胃的蠕动过不去,被脾脏挤迫憋住了, 这脾湿是素有的, 平常舌苔又白又厚, 或是肚子比较大、或是大便比较粘稠, 就是中湿。正常的舌苔是薄白的, 桂枝汤里面没有去湿的药,张仲景对中湿的病人, 一定是利小便。为什么加白朮? 白朮这药就是中药里面专门去湿的药,而且还专门去中湿,所以在【本草】写白朮是燥剂, 所以白朮放着, 一下就变成硬硬的, 湿就是粘液, 糖尿病的病人,四肢末梢如果有破洞, 就不会收口, 西药都是用消炎的药, 中医认为炎就是热, 石膏、黄芩、黄连都是消炎的药, 但是在消炎的同时, 还加了去湿的药, 伤口流出来的脓, 粘粘稠稠的体液一直往外流, 臭臭的, 就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起, 就是最好的外科敷剂。西药只有去热没去湿, 所以不会收口。身体的中湿在里面,不能用发汗发掉, 所以用小便利掉,白朮是燥剂,但是湿不会凭空不见, 用白朮集中, 然后加茯苓利尿,茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药, 所以茯苓白朮等量, 胖子茯苓开六钱,白朮就开六钱, 如果白朮开太多, 就会太干了, 如果茯苓开太多, 会把正当的津液利掉了, 所以白术茯苓都是等量在用。常常如果胃口不开, 很可能是中湿太盛, 常常用茯苓白朮把湿用小便利出来,此方如果是去芍药留桂枝的话,若桂枝用太重,这湿就不是从小便排掉, 而是从汗发掉的, 结果会使湿往上走,脸会红得跟桃子一样,这就是为什么去桂枝而不是去芍药, 因为此处方是要利小便,所以只要芍药就好了,因为芍药可以止腹痛。
胡希恕:
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇，如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。
那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
刘渡舟:39
本病外证有"头项强痛,翕翕发热无汗的太阳经气郁而不宣之象,在内则有"心不满微痛,小便不利的水郁气结之反映。从其内外证综合分析, 产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利, 则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。
所以在治疗时, 如果抓不住"小便不利"的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之翕翕发热与小便不利, 同第71条五苓散证之脉浮、发热, 小便不利, 两证似同实异,不得混为一谈。第71条是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标出脉浮,是因水郁气结之故。
另外,在服药要求上也不相同:
第71条药后要求.多饮暖水, 汗出愈, 治在解表;
第28条的药后, 则要求小便利则愈, 治在去水, 可见一为有表邪, 一为无表邪, 对比分析, 则两条不同之处, 已昭然若揭。
至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热,是由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利 (这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。
在 (伤寒论) 里证似表的问题,尚不止此处。如第 131 条的 "结胸者, 项亦强", 又如第 152条的十枣汤证, 也有头痛和絷絷汗出, 其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。
仲景似乎早有预见,他在写法上,颇具匠心。他先把服桂枝汤,或下之"至"仍头项强痛,翕翕发热, 无汗, 心不满微痛一段文字写在前头 (难免使读者发生困惑不解), 紧接又写出小便不利者"正字真言, 方将汗, 下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有"柳暗花明又一村"的意境。
桂枝去桂加茯苓白朮汤, 是仲景治疗水郁发热的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂,则造成本方与五苓散证相混, 破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。
本方宗旨,在于"通阳不在温, 而在利小便", 俾水气不郁, 阳气通畅,则诸证自解。
最近余治刘x x, 女, 53岁, 患低热不退, 徘徊于 37‧5C左右, 已两月余,兼见胃脘发满,项部拘急不适。切其脉弦, 视其舌胖大, 而苔则水滑欲滴, 乃问其小便, 自称短涩不利, 而有不尽之感。余结合第28条精神, 辨为水郁阳抑发热之证, 于是不治热,而利其水, 用桂枝去桂加茯苓白朮汤 102(白芍、生姜、 炙草、大枣、 茯苓、 白朮) 共服三剂,则小便通畅, 低热等证随之而解。古人云:"事实胜于雄辩", 如果离开了实践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者, 则岂止"去芍"之一说哉?
名家经验谈:
<伤寒论> 有苓桂朮甘汤, 而没有苓芍朮甘汤,未知诸位读者意见如何?
我认为如果没有苓芍朮甘汤与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看, 则是失于偏颇的。
桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系具有二分法的意义。在桂枝汤加减法中, 既有去芍药,也有去桂枝; 既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,符合疾病的客观要求。
所以仅有苓桂朮甘汤, 而缺少苓芍朮甘汤的存在, 似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此, 我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。
一日, 对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析, 发现其方药排列顺序是: 芍药三两,甘草二两 (炙), 生姜三两 (切), 白朮、茯苓各三两, 大枣十二枚(擘)。
方后注云:"本云桂枝汤, 今去桂枝加茯苓、白朮"。
余谛思良久, 触景生情, 恍然人悟, 真所谓"踏破铁鞋无觅处, 得来全不费工夫", 我追求的苓芍朮甘汤, 而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!
或云: 既是苓芍术甘汤, 为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者, 可能有两个原因:
(1) 仲景为了突出桂芍两药之对应, 既有"去芍", 也有“去桂”, 以见, 胸满"和"心下满微痛",两证有在上在下之分, 病机不同, 用药则异, 并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;
(２）仲景惟恐后人在"头项强痛, 翕翕发热"上, 抓住桂枝不放, 纠缠不清, 因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。然而吴谦等人果不出仲景所料, 仍然要留桂而去芍, 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话, 则推波助澜更不知凡几矣。
学而思则生悟, 今苓芍术甘汤之义已详, 相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。
清人唐容川说: "此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行, 而小便利矣。此方是太阳之水不下行, 故去桂枝重加苓朮, 以行太阳之水, 水下行则气自外达, 而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言, 对芍药作用犹欠发挥, 殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤, 如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气, 利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上, 芍药走里利于下。
上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。
名家经验谈:
对于“桂枝去桂加茯苓白朮汤”, 我同意原文去桂的意见, 兹简述如下。
第一、从证论因：本条依照金鉴编次, 列于太阳病中篇, 桂枝汤变证之一。变证产生的原因, 可分二种：1.因误治而成, 2.合并旧病而变证。我认为本条是属于后者, 并不因误治而形成, 我们从原文中推测, 有二点可以说明：1. 因为“服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛”, 说明曾经解肌、攻下, 而证状并未改变, 玩原文中一 “仍” 字, 可以悟出。2.读 “心下满微痛” 一句, 也可看出不是误下所产生的证状。考太阳病误下的变证, 实则成结胸, 虚则成痞；现在“心下满微痛”, 与结胸的鞕痛不同, 也与痞的不痛有别。又如“小便不利”, 说明水湿内阻, 不从膀胱排泄, 壅于中焦, 气机不得宣畅, 致令心下满微痛。“无汗”者, 由于膀胱之水不行, 致中焦之气不化, 而营卫不和。“头项强痛, 翕翕发热”, 乃表证未罢, 这还是次要的。主要的原因, 偏重于旧病停饮, 因新感而发作, 变成太阳里水之病, 所以病机也着重于里证的表现。
第二、从药论果：桂枝去桂加茯苓白朮汤, 方后谓：“小便利则愈。”考白朮、茯苓健脾利水, 仲景利水诸方多两味同用。辅以辛温气薄的生姜, 可代桂枝行阳之用。本方保存芍药, 可以调营除痛；芍药配合茯苓, 又可以育阴利水。甘草、大枣甘以悦脾, 所谓培土制水。可见本方着重于治里水, 并不是取辛甘发散的作用, 所以本方去桂是不成问题的。读“小便利则愈”句, 说明小便利则太阳之气达于内外, 表里之邪可以悉除。换言之：小便通利, 不但内阻的水湿可去, 即发热也可随小便而消失。况乎解肌、攻下, 均非其治, 说明本条非解肌适应之证；是则本方去桂, 自有深义。
本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号P9
名家经验谈:
伤寒“桂枝去桂加茯苓白术汤”去桂之我见
广西北海市中医院（356000） 陈鉴清
《伤寒论》第28条文云：服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 以下满微痛, 小便不利者, 桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
按《伤寒论讲义》说：“此类病症常用桂枝汤原方加苓术取效。”成无己说：“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满微痛, 小便不利者, 则欲成结胸, 今外证已罢, 无汗, 小便不利, 则心下满微痛, 为停饮也, 也桂枝汤以解外；加茯苓白术利小便行留饮也。”是主张不去桂而用原方者。
钱璜说：“头项强痛, 中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛, 中风证也。无汗, 则又伤寒之本证矣。就此诸证为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛, 翕翕发热, 无汗而不解也。又或误下之, 所以有心下满微痛之证, 乃下后邪气陷入欲结也。小便不利, 太阳之热邪内犯膀胱, 气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤, 未详其义, 恐是后人传写之误, 未可知也。” 是乃不解去桂之义, 又疑后世传误, 实则认为不当去桂者也。据此, 姜春华则认为：“本条似应不去桂。” 徐大椿说：“若其去君药, 则另列方名, 今去桂枝而仍以桂枝为名, 所不可解也。” 所以《医宗金鉴》云：“去桂当是去芍药。” 但却不知其据何版本, 其方写为 “於桂枝汤方内去桂加茯苓白术各三两, 馀依桂枝汤法煎服, 小便利则愈。” 是以“依桂枝汤法取汗也”, 主张用桂, 但在其注释中却曰：“此条为汗下后表不解而心下有水气者立法也, 服桂枝汤或下这均非其治矣。”是乃何自相矛盾耶？独陈修园敢说：“太阳病发热无汗, 而心下满微痛, 小便不利, 不宜取汗。”又云：“ 此方末云：小便利则愈, 意在重在利水, 故去桂枝。”快哉！直言。
本人赞赏修园之说。予曰：仲景用药, 法度精良, 辨证施治, 一丝不苟。正如唐容川所说：“全凭乎证, 添一证则添一药, 易一证亦易一药。” 此其去桂者, 窍思之原因有二：一是本证虽经误治, 但其无汗、发热、头项强痛诸表实之证犹在, 故初服桂枝汤妄效也；《伤寒论》第17条文曰：“ 桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧, 发热汗不出者, 不可与之也。” 二是过服桂枝汤, 或用过下法, 表证不去, 又变生他证。出现 “心下满微痛”, 邪气内陷欲结之症状。唯此者, 以其“满”则宜收, 以其“痛”则宜缓, 故仲景不去芍药之酸甘阴柔敛, 而去桂枝之辛甘阳急散也。考仲景有小柴胡汤之加减法中就有对“腹中痛者, 去黄芩, 加芍药三两” 的训示；第279条亦云：“本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之。”即倍芍药也。是可佐证仲景在此证施治中, 当不去芍药而去桂也。
然而, 仲景在五苓散证中亦云小便不利, 却仍用桂枝者何也？
予曰：五苓散证乃太阳病发汗不当, 以致大汗出津气徒伤, 胃中干燥, 故烦燥不得眠, 欲得饮水以润舒也。幸其津伤未甚, 但“少少与饮之”即可安矣。然而, 若脉浮, 微热者, 乃表虚之证仍在；又小便不利, 消渴者, 是腑气不化, 水蓄膀胱, 清气不升也。故仲景制五苓散时仍用桂枝；一则以解其表邪, 二则化其里气, 佐猪苓、泽泻以利太阳之腑气, 使膀胱之气化, 小便自利出；复用少量白术、茯苓微和胃气, 化其中焦之水饮, 使上游疏通, 下游流利。俾太阳表里之气交通, 蓄水与表证悉去。五苓散末云：多饮暖水, 汗出愈。陈修园谓：其“意重在发汗, 故用桂枝”。此之谓也。尽管如此, 却又不能不指出, 仲景在此方中用的桂枝只有半两, 是为桂枝汤中三两的六分之一, 这倒是值得研究的！？
话又得说回来, 桂枝去桂加茯苓白术汤证, 本应是表实, 故服桂枝汤妄效, 表实之证仍在, 已属误治；或又下之, 表邪非但不去, 反而徒伤正气, 邪气乘虚内陷, 中阳无辜被夺, 水谷运化失常, 遂为留饮与邪交结, 欲成结胸, 故见“心下满微痛”也, 此时, 中焦之气壅塞, 下焦水道枯涩, 是其病机在中。虽表实之证仍在, 犹不敢用麻黄、桂枝重发其汗, 故仲景用桂枝汤之调和营卫, 以芍药甘草之酸甘化阴, 生姜枣甘之辛甘助阳以解其表, 却去桂枝之辛燥香烈, 而加白术茯苓之淡渗利, 健胃和中, 运化水饮, 使中焦壅滞疏通, 下焦水道自利。是则在中阻滞已清, 表里之气交通, 饮去则表自解矣！观察此方之用白术、茯苓各三两, 可知仲景心术重在治其中焦, 与五苓散之立意又有所不同也, 则可谓异途同归耳。故其去桂非但无妄, 亦非讹抄者也。陈修园说：“既云桂枝, 仍以桂枝名汤者, 以头痛发热, 桂枝证仍在, 但不在太阳之经, 而在太阳之府, 因变其解肌之法为利水, 水利则满减热除, 而头痛项强亦愈矣。仲景因心下满加白术, 今人以白术壅满, 大悖圣训矣。”妙哉！斯言, 至今对于指导临床辨证施治尚有深刻的现实意义, 宁无习乎。
本文原载《陕西中医》2001年第22卷第1期 P62－63
吴丽芹:
《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证” 属太阳病类似证而非太阳病;是阳郁而非阳虚；无去桂、去芍之争的必要。
由于文中有“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 故不少医家认为证属太阳表不解, 是以成无己有“与桂枝汤以解其外”的论说。尤在泾、陈修园等一些医家亦持此说, 认为本证病机为表邪未解, 内有停饮;并谓“利水即所以发汗也”, “利水法中大有转旋之妙用, 而发汗亦在其中”。然而既有表邪不解仲景又何以去桂枝呢? 明代张兼善的观点却不得不让人重新审视此条文, 张氏云:“或问上条所云头项强痛, 此邪气仍在表也, 虽经汗下而未解, 犹宜解散之, 何故去桂加茯苓白术主之, 是无意于表也? 予曰, 此非桂枝证, 乃属饮家也”。张氏明确提出了此证并无表证的见解, 可算是独辟蹊径。刘渡舟说:“证有‘头项强痛, 翕翕发热’, 颇似桂枝证, 但用桂枝汤后其证仍在, 则知并非桂枝证。证有‘心下满微痛’,颇似气机阻结, 邪结于里之实证, 但下之后其证仍在, 则知并非里实。‘小便不利’, 是气化不利水饮内停之征, 为本条辨证眼目。治用苓、术健脾利水之剂, 是知本证源于脾虚水停。水饮内停, 阻遏太阳经腑, 太阳经气不利, 则见头项强痛。太阳阳气被水邪所郁不得宣泄, 则见翕翕发热及无汗。太阳腑气不利, 故而小便为之不利。水邪阻滞, 中焦气机不畅, 故见心下满微痛。诸证皆因脾虚水停所致, 故汗、下皆不可解”。并明确指出:“本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不利, 实属伤寒类证, 乃为与伤寒相鉴别而设”。姜建国认为“本条‘仍’字, 是辨证之眼目, 此字说明在汗下之前就具有头痛发热与心下满诸症, 又说明汗法与下法均无效用。以此证明头项强痛、翕翕发热、无汗, 绝非外感太阳表证” 。并将此条置于“太阳病类似证”下。张、刘、姜氏之说旨在说明本病证非太阳病而为太阳病的类似证。笔者认为“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”产生的根源是由于水气内结导致的太阳经气不利, 故方后注谓“小便利则愈”, 而非汗出则愈, 故谓此属太阳病类似证而非太阳病属太阳病。
2 是阳郁而非阳虚
高等中医院校教材《伤寒论讲义》(五版) 虽也认为本证已非太阳病本证,而将其列入太阳病变证中, 置于阳虚兼水气证下, 这就提示本证具有阳虚之机。若本证果为阳虚, 仲景又何以要去辛温通阳之桂枝呢？仲景治阳虚兼水气证有苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤及五苓散等,其组方皆以苓桂相伍, 而起温阳利水之功。“以方测证”, 此方仲景既去桂枝, 且方中亦无其他温阳之药, 可知此证的病机非为阳虚。陈亦人认为:“由于里有水饮阻滞, 在外的阳气被遏,故发热无汗, 在外的经俞不畅, 故头项强痛”。刘渡舟认为:“桂枝去桂加茯苓白术汤, 乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛, 翕翕发热, 无汗’, 其内证则见‘心下满微痛, 小便不利’。此乃气水郁结, 阳气抑郁不畅所致, 其病理根源在于‘小便不利’, 故以利小便解阳郁为主治” 。陈、刘二老明确提出了本证的病机核心为水饮内停, 阳气内郁。笔者亦认为本证具有阳郁之机, 而非阳虚。且本证阳气内郁的根源在于水饮内停, 故治疗上以利水治饮为主,小便得利, 阳气一通, 邪气还表, 诸症悉除, 是以方后注中谓“小便利则愈”, 此即“通阳不在温, 而在利小便”之例。刘渡舟更谓:“桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂, 后世用其治水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛,皆有一定疗效, 溯其渊源, 皆出于此” 。真可谓有理论有实践。
3 无去桂、去芍之争的必要
由于上述病证属性和病机上的争议,在方剂的组成上就出现了去桂、去芍以及桂、芍皆不去的争议。成无己可谓是此争议的始作俑者, 成氏云:“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满微痛, 小便利者, 则欲成结胸。今外证未罢, 无汗, 小便不利, 则心下满微痛, 为停饮也, 与桂枝汤以解外, 加茯苓白术利小便, 行留饮”。成氏论述的关键是本证表未解, “与桂枝汤以解外”, 认为桂枝去桂加茯苓白术汤应为桂枝加茯苓白术汤, 即认为“桂芍皆不去”。而以《医宗金鉴》为代表者则主张去桂当是去芍药, 《医宗金鉴》认为不当去桂的理由有二, 一是本证为表未解, 故有“此方去桂, 将何以治仍头项强痛, 发热无汗之表乎”的诘问；二是谓方后注中有“余依桂枝汤法煎服”句, 若去桂枝, 则不为桂枝汤, 此句即无所指。至于当为去芍药之由, 其据“论中有脉促胸满, 汗出恶寒之证, 用桂枝去芍药加附子汤主之”胸满忌用芍药, 故认为本方亦去芍。也有些医家虽忠于原著, 主张是去桂而非为去芍药, 以柯韵伯、喻嘉言为代表, 柯韵伯云:“如小便不利, 病为在里, 是太阳之本病, 而非桂枝症未罢也, 故去桂枝而君以苓术”。喻嘉言云:“去桂枝者, 以误不可复用也, 然桂枝虽不可用, 其主下诸属, 皆可必需, 倘不用芍药以敛阴, 甘草姜枣以益虚而和脾胃, 其何以定误汗误下之变耶?”。此虽与原著无异, 但喻氏对方中芍药的作用的解释则难以苟同。
以上不同认识, 孰是孰非, 必须从《伤寒论》全文来纵横比较分析, 探寻仲景临床思维的轨迹, 这样才能得出正确的结论。
对于这三种观点, 笔者则倾向于去桂之说, 事实上我们将其与《金匮要略》中桂枝去芍加麻辛附子汤作一比较, 就可得出结论。两方均是水饮为病, 只是治疗水饮的出路有异, 本方以“小便利则愈”；而桂枝去芍加麻辛附子汤则以“当汗出虫行皮中即愈”。芍药味苦, 偏于内泄, 功利小便；桂枝味辛, 偏于外散, 发汗为主。故去桂去芍当一目了然。至于有人认为方后有“余依桂枝汤法煎服”, 考复刻宋本无此语, 故可认为其所持依据是不可靠的。另外, 有学者认为“芍药酸收, 有碍心下满微痛”。我们仍可从“小便利则愈”中受到启发, 《伤寒论》的用药是基于《本草经》的, 《本草经》云：“芍药, 味苦平, 主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积, 寒热疝瘕, 止痛, 利小便, 益气。”可知, 《伤寒论》中芍药有“利小便”、“止痛”的功效, 故进一步证实了去桂不去芍的正确性。吾师顾武军认为:“明明是桂枝去桂, 何又来个去芍, 因条文中有‘头项强痛, 翕翕发热, 无汗’等证, 而将此等证认为表证之专有, 《医宗金鉴》云:‘去桂当是去芍药, 此方去桂, 将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎’? 殊不知水停阳郁亦可见此等证, 且有‘心下满微痛, 小便不利’等辨证眼目, 更何况仲景于方后注中明确指出:‘温服一升, 小便利则愈’。知是方旨在利水通阳, 而非解表, 实为‘通阳不在温, 而在利小便’的实例”。现代有学者用实验手段比较“去桂”、“去芍”、“桂芍皆不去”三种汤证的利水功效, 结果发现“桂芍皆不去者”作用最强, 这似乎与原文有所差异。笔者认为这仅能说明是后世对《伤寒论》应用的发展, 并不能代表《伤寒论》原文的本义。
以上从3个方面对本汤证的争议之处作了一些粗浅的阐述, 另外尚存在一些值得讨论的地方, 如关于本汤证中芍药的功效问题, 有学者认为芍药的作用在于敛阴, 前述喻嘉言所云“倘不用芍药以敛阴, 甘草姜枣以益虚而和脾胃, 其何以治误汗误下之变耶?”笔者认为这仍可从《本草经》中得出结论, 如前所述, 《本草经》中芍药是“味苦平”, 功偏内泄, 而非酸收敛阴。《伤寒论》的用药是源于《本草经》的,故此处芍药效用当不言自明。总之,我们要从仲景的辨证思维来研究仲景的用药规律, 研究本汤证如此,研究其它汤证亦是如此。
名家经验谈:61
这个桂枝去桂呀, 这个桂也可疑, 在《医宗金鉴》他改芍药了, 我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛, 你把桂枝去了, 拿什么解表？所以应该桂枝去芍药, 我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的, 这个书错字有的是, 象头前那个脉洪大, 那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字, 他说这个病呀, 根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满, 微痛, 小便不利”, 根本就有这个病, 就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛, 翕翕发热”, 唉！这个象表证, 就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了, 所以这个病不会解的。他又看到“心下满, 微痛”, 心下指着胃说的, 又满胀又疼, 象里实, 他又给吃泻药了, 也不对头, 所以他这个服桂枝汤, 或又吃了泻药了, 他这个症状一点变, 仍“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满, 微痛, 小便不利者”, 他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇, 他如果里有停水, 就是小便不利呀, 影响表不解, 那么里头胀满呢, 你泻下也不行, 非利小尿不可。这一段就说明这个问题, 他由于小便不利, 水不下行, 他这个里边呀, 他这个是古人的临床经验看出来, 里气闭塞, 他表不会通透的, 所以非利小便不可。你无论是发汗, 越发汗越坏, 发汗激动里边的水, 那变证多端呀。那么下也不行, 所以这里发汗呀或者下之呀, 他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证, 你要兼利小便。他“头项强痛, 翕翕发热”, 他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀, 我们头前讲这个桂枝去芍药, 他脉促胸满, 他气上冲的厉害, 这个芍药不对头的, 他要去芍药。那么这个小便不利呀, 常由气上冲造成的。这个气往上冲, 它诱导这个小便不往下行, 所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了, 这个五苓散都有桂枝, 什么苓桂术甘汤呀。
那么去芍药是对的, 因为他这个还有表证, 所以还用桂枝汤。本来是个中风证, 所以不汗出, 就是因为要通小便, 是小便不利的关系。如果这个人小便要是利, 肯定他上边这个不会“心下满, 微痛”, 他就是桂枝汤证。由于小便不利, 影响汗不出, 那么他气上冲的厉害, 所以“心下满, 微痛”, 他这个水往上不往下, 那么表证仍然存在“头项强痛, 翕翕发热”, 主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利, 这个桂枝汤就发生作用了, 表就解了, 他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点, 比如说一个感冒, 那随便吃点发汗药就可以了, 但是他要是明显的小便不利, 身上发烧等等的, 你要不利小便, 他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用, 但是非加利尿药不可, 治这个小便不利才行的, 这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是, 就由于里有停饮, 不兼去饮, 这个表是解不了。下更不行了, 后头很多, 我们随时解释这个例子。那么这个方子呢, 就是桂枝汤去芍药加白术茯苓, 白术茯苓这两个药都是利小便, 利小便, 这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的, 这个药他是温性药, 偏于治胃停水, 所以“心下满, 微痛”。这个茯苓这个药呀性最平, 那么他这个也是胃有停水, 但是他利小便很有力量。胃要是没有停水, 这个术要少用。他这个温性, 咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊, 胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀, 是有坏处, 没有好处。他这个性温, 他这个刺激这个胃呀很容易充血, 起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀, 就用点术吧（这是不完全正确的）, 可是（要注意）胃要是没有停水, 这个术是不要用的, 他主要是要利小便。这个临床应用上有, 我们随时解释。茯苓这个药呀, 在水气里有个一种神经官能证用的机会多, 象心跳呀, 或者是烦燥呀, 所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤, 搁茯神, 茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之, 茯苓在利尿的过程中, 治神经官能证的机会多。白术也是利尿的药, 但是他健胃的作用多, 健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了, 这个人小便不利, 他胃不但没有停水, 上边还有热, 这个白术这个药是不能用的, 你看猪苓汤就没有的。
二是刘渡舟老。桂枝去桂加茯苓白术汤的争议：《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤, 《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此, 遵其说者大有人在, 形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例, 证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误, 使这个问题得到澄清。
1．陈修园在清•嘉庆戊辰年间, 曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛, 身体不适, 心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药, 但并不出汗, 反增加了烦热。切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久, 始恍然而悟, 知此病前在太阳无形之气分,今在太阳有形之水分。治法, 但使有形之太阳小便一利, 使水邪去而气达, 则外证自解,而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤, 服一剂而瘥。
2．我校已故老中医陈慎吾,生前曾治一祗低热不退的患者, 经他人多方治疗,而终鲜实效。切其脉弦, 视其舌水, 问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证,与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤, 三剂小便畅利, 发热随之而愈。
名家经验谈:
要研究本条应该去桂、还是去芍, 我提出下面三项来分析：
1. 这条经文, 既为救逆, 首先要了解为何变成坏症, 当然因误服桂枝汤。那么桂枝汤既不是原症的方, 可不可再来尝试。
2. 桂枝汤中芍药, 近人都用白芍, 我是怀疑的。或谓用白芍以敛汗,那么,为何自汗、盗汗诸方, 不借重芍药, 而于葛根汤证的无汗, 反用芍药呢？
3. 芍药与桂枝的功能问题不解决, 对本方的去桂、去芍就容易惹出不同的纠纷来。
关于第一项, 按“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 当是葛根汤证。误服桂枝汤, 或经误下, 而“心下满微痛, 小便不利”, 虽非太阴证而邪已犯了太阴分野, 变成坏证。用桂枝去桂加茯苓白朮汤, “小便利则愈”。就药味分析：芍药、甘草酸甘相合, 甲己化土, 又加茯苓、白朮, 把治疗重点放在太阴经。因为初服桂枝汤未愈, 肯定不是桂枝证的范围, 所以要纠正前非, 提出桂枝汤要去桂加茯苓白朮, 调换主帅, 以收拾败局。变解肌之法而为利水之剂, 耳提面命地防止后人再蹈复辙, 用意何等深切！奈何注家竟沾沾于桂枝汤不应去桂而以去芍为是, 一服桂枝而不愈, 再服桂枝岂能对症？
关于第二项, 我认为桂枝汤中的芍药, 绝不是用以敛汗。古方用芍药不指明赤白, 后人于攻泄方中用赤芍, 于补益方中用白芍。我认为小建中汤应该用白芍, 而桂枝汤应该用赤芍。
关于第三项, 古方芍药不分赤白, 后人只知芍药能收, 不知芍药能破。查本经：“芍药主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积, 寒热疝瘕, 止痛, 利小便, 益气。”别录：“通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱大小肠。”是芍药既能止痛, 又能利小便, 本证用之恰当；倘用赤芍, 功效尤胜。
桂枝辛温宣散, 横行肢节, 固能行水, 然其功能专于外达。本条“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 虽是太阳表证, 也是足太阳膀胱水气内结疑似证。况“心下满微痛, 小便不利”, 又是水气内结的特征。本方既用茯苓、白朮、芍药健脾、利水、止痛, 通调足太阳膀胱经, 实无用桂枝的必要。本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号 P8－9
名家经验谈:
看到本刊1957年6月号吴考槃先生“对伤寒论桂枝去桂加茯苓白朮汤之研讨”和1958年1月号冷其林先生“我对桂枝去桂加茯苓白朮汤的体会”后, 深感二位先生为了发扬祖国医学遗产, 提出宝贵意见, 这是值得我们学习和敬佩的。但是就我个人的体会, 似乎有出入, 因此合并提出如下的几点意见, 以资商榷。
吴先生说：“凡方云加减者, 其例有二：一为全加其药, 全去其药；一为加重其量, 减轻其量。全加其药, 全去其药, 即以桂枝汤中芍药为例：如桂枝加芍药汤, 即于桂枝汤原方加芍药三两, 桂枝去芍药汤, 即于桂枝汤原方全去芍药三两是。加重其量, 减轻其量, 即以桂枝汤原方桂枝为例：如桂枝加桂汤, 于桂枝原方加桂枝二两, 桂枝去桂, 即于桂枝汤原方去桂二两是。” 这样说, 意思就是桂枝去芍药汤全去芍药是根据桂枝加芍药汤加芍药三两（全加其药）为理由, 因而全去其药的。假使把桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤为例为对勘的话, 那么, 依吴先生根据桂枝去桂的精神, 桂枝去芍药汤也可去芍药一两吧？此宜商榷之一。
吴先生对桂枝去桂加茯苓白朮汤去桂二两的说明, 是根据桂枝加桂汤加桂二两为理由而减轻其量的。如此也把桂枝附子汤主之, 若其人大便鞕,小便自利者, 去桂加白朮汤拿来互参的话, 究应减轻其量还是全去其药呢？此宜商榷之二。
吴先生说：“桂枝去桂加茯苓白朮汤, 既可治头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 又可以治心下满微痛, 小便不利。”又说：“芍药不忌心下满悸等证, 小青龙汤真武汤都有明文。”这样的意见, 和太阳病下之后, 脉促胸满用桂枝去芍药汤的精神也有出入？此宜商榷之三。
吴先生在芍药不忌心下满悸等句下, 插入“小青龙汤、真武汤都有明文”字样, 是否说的是小青龙、真武汤中用芍药而有心下满悸证呢？假如这样讲的放在, 是有矛盾了。查小青龙、真武证, 只有心下悸, 而没有满象, 况满和悸是迥然不同的两回事, 未可混为一谈。此宜商榷之四。
仲景方一般都以主药、证状、药的作用为方剂名称, 如麻黄汤、猪苓汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤都是以君药定名的；如四逆汤、四逆散、当归四逆汤、通脉四逆汤都是以证状定名的；如泻心汤、排脓散、排脓汤都是以药的作用定名的；如白通汤、白通加猪胆汁汤也是参合作用定名的。假使桂枝去桂, 或减轻三分之二的桂枝, 桂枝已失去君药作用, 还以桂枝为方名, 那是难以理解的。
另外, 冷先生说：“尽人皆知四逆汤应有姜附, 至少也要有附子, 否则不就合四逆汤之名了。何以四逆散、当归四逆汤, 皆无姜附。这就说明保留方中主药并不是一定不可变更的规律。”但是我认为四逆散、当归四逆汤虽不用姜附, 然在它的证候群中还有四逆证状, 所以还能用四逆立名；如果方中没有此药, 或方药不治此证, 怎可以药或症立名呢？因此既无治桂枝证的药品, 似不可以桂枝立名。此宜商榷之五。
盖无汗之麻黄证不可用桂枝者, 因桂枝汤中无发汗之麻黄, 有收敛之芍药, 故不可用, 用之则敛邪。有汗之桂枝证不可用麻黄者, 因麻黄汤中无敛收之芍药, 有助汗之桂枝, 故不可用, 用之则汗出太过。麻桂各半汤乃其明证：麻黄汤本为发汗峻剂, 得桂枝汤中之芍药即小发汗, 说明不论麻黄桂枝, 配以芍药, 发汗力量即可减少。如依吴先生的意见, 既用敛收之芍药, 又减轻发散之桂枝（冷先生的意见全减桂枝）, 而治无汗之表证, 恐与桂枝本为解肌（桂枝温经发汗, 芍药酸苦敛阴, 固腠理, 温散中有收敛作用, 不致汗出太过, 收敛中有发散之义, 不致敛邪之弊, 散中有敛, 敛中有散, 达到调和营卫而驱除肌表风邪的目的）, 若其人脉浮紧发热, 汗不出者, 不可与之的精神, 不相一致（因无汗心下满不可用芍药, 理由详本人意见第二）？此乃商榷之六。
冷先生的意见, 桂枝去桂是根据太阳病三日, 坏病已成, 仍不解者, 无疑是桂枝不中与也的理由。个人的认识, 凡坏病, 即变证也。但从本证中“仍”字着眼, 并非变证。翕翕发热, 头项强痛, 无汗, 心下满微痛, 小便不利, 是服桂枝汤前后的共有证状, 同时下法是或有的治法（从“或”字着眼）。假使不用下法, 或服桂枝汤, 他的证状还是一样, 故不能作坏病论治, 引乃前医忽略无汗, 心下满微痛, 小便不利的证状, 而用桂枝汤治之。殊不知桂枝汤中有芍药, 无汗, 心下满, 在所当禁（理由详本人意见第二）, 或忽略表证而误用下法, 幸而由于元真健强, 没有被误下而成坏病, 所以病虽不解, 也未加剧。故应根据辩证论治的精神, 用桂枝解外, 茯苓、白朮行水, 较为合理。此宜商榷之七。
冷先生认为桂枝去桂就是舍表救里,治其新病,犹如伤寒医下之, 续得下利清谷不止,急当救里。我个人的的意见, 前者头项强痛……是表急里缓, 故当救表；后者下利清谷不止, 是里急表缓, 则应救里。同时本病心下满微痛, 小便不利, 是水饮停留, 气化不行的象征, 用桂枝、茯苓、白朮, 既能解外, 又能化气行水而蠲留饮, 又何不可？此宜商榷之八。
冷先生说：“胸满去芍药心下满不可去芍药”, 我个人的体会, 心下满和胸满证同名异, 古人在认证上往往互称, 所云心下满就是胸满, 如伤寒论六七日结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石鞕者, 大陷胸汤主之, 小陷胸病, 正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之, 虽名结胸, 其实病灶都在心下, 为什么不名结心证或结心下证, 而名结胸证呢？从这二条玩味, 说明了心下和胸是互称的。此乃商榷之九。
（二）
本人的意见, 桂枝去桂加茯苓白朮汤, “去桂”恐是传写之误, 应该以去芍药为合宜。兹将个人管见简述如下：
1. 方中有是药而后用是名, 如葛根汤、桃核承气汤、梔子豉汤等。因此既以桂枝立名, 即不应去桂, 当因有无汗心下满而去芍药（太阳病在下在后, 脉促胸满, 用桂枝去芍药汤, 本证也应去芍药
2. 如不用发散的桂枝或减轻其量, 而反用收敛之芍药；有头项强痛, 翕翕发热, 无汗之表证, 从何得解？同时伤寒太阳病治疗大法, 是无汗用麻黄, 有汗用桂枝。无汗用麻黄并非但指麻黄一味, 是指的麻黄汤；如只用麻黄一味, 那么麻杏石甘汤、越婢汤证, 也均有汗而不当用麻黄了。汗不出者不可与桂枝, 也是指桂枝汤；如单指的桂枝一味, 那么麻黄证无法, 也不当用桂枝了。个人的认识, 汗不出者桂枝不可与也, 是因桂枝汤中有收敛之芍药（当然胸满也不可用）。如去掉芍药之酸敛, 那无汗之证, 同样也好用桂枝的。因此既有桂枝证, 即应用桂, 但因无汗、心下满, 则应去芍药, 而不应去桂枝。
3. 误汗误下后, 重伤胃阳, 则水不运化。故见心下逆满, 水气上逆, 则气上冲胸, 尚用桂甘以助阳, 苓朮以蠲饮。而本证头项强痛……小便不利, 既有表邪, 又有水饮停留（此证并非汗下后形成的）, 则应用桂枝汤而去敛阴之芍药以解外, 加苓、朮利小便而行留饮, 自属适当。
名家经验谈:
笔者根据临床经验体会, 认为本条病症所主方剂, 既不宜去桂枝, 也不宜去芍药, 而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。上述条文所叙的症状, 主要是“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛, 小便不利者”。我认为这些证候表现, 既不是外感风寒所导致, 也不是实热内结所形成, 而是由于水湿之邪内阻中焦, 外痺经脉, 以致升降痞塞, 经气不畅的病理反应。
这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用, 不仅否定了“服桂枝汤, 或下之”的治疗方法, 而且说明了“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛”之证, 是存在于“服桂枝汤, 或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证, 似里实而非里实, 所以, 虽然“服桂枝汤, 或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道, 桂枝汤证虽有“头项强痛, 翕翕发热”, 里热结实虽有“心下满痛”, 但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停, 积蓄不化的主要特征。柯琴说：“若小便利, 病为在表, 仍当发汗, 若小便不利, 病为在里, 是太阳之本病, 而非桂枝证未罢也”, 条文在叙出表里类似证之后, 写出“小便不利”四字, 确有画龙点睛之妙。
基于这样的病因病机, 其治疗方法自然是利水化湿, 疏通经气, 所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
有认为“无汗不得用桂枝”者, 则属管窥之见, 且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝, 难道都必须在有汗出时才能应用吗？所以本证虽无汗, 桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术, 一以健脾燥湿、化气利水, 一以疏利三焦、通达经气, 对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛,小便不利”者, 颇收良效。
笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者,一般所抓的主证, 即腹满、筋强、小便不利。
笔者认为, 这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后, 由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水；苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪, 培中土而制水饮；茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水；甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌, 对于水湿内困脾胃, 外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑, 原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”, 是否在年代之沿革中传抄讹错？
郝万山:27
“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。
服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛，翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个症状缓解了没有呢？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因，“小便不利”是这条辨证最关键的地方。
有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。
这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，
至于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。
“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。
由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。
这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，所以这是《医宗金鉴》的更改。
可是，我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我们的讲义上，“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？
以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。
苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂术甘汤证；
苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》原文所说的。
但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。
苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。
这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。
《伤寒论》无论在证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》后面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？
桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍术甘的药物组成。
关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归类的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候，说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤，我们还没有讲真武汤，那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲，所以，等于说我们的水气病还没有讲完。
廖厚泽:23
桂枝去桂加白术汤，桂枝附子汤，都是属于太阳经证的关节痛症。感冒初起，全身疼痛时效佳。需知普通关节炎多是湿热之症。
桂枝附子汤治疗风寒肿，心虚者（桂枝，附子，姜，草，枣）；
桂枝去桂加白术汤治疗大便硬，小便自利的湿重，脾虚者；因大便硬不可加桂枝，余生姜，附子仍可解表。P54
甘草附子汤治疗热重者。
普通关节病，可用透骨穿山丹（透骨草，豨签草，穿山甲，黄芩，川连，四物汤，防风，鸡血藤，青风藤，海风藤，吴茱萸，薏苡仁，泽泻，车前子，石膏）。
许多关节病都是肠胃蕴热，故用石膏。鸡血藤必有，其它藤可或缺。风湿热多有效，对上肢效果最好。若是下肢关节炎，用独活寄生汤。道家变出九味羌活汤，大羌活汤等大发散药。
走不动路，两脉亦陷的，是气不足，当用发散药：麻黄，桂枝，苍术，防风，当归，白芍，川芎，升麻，甘草。对老太太畏寒之关节痛亦效。P54
杜雨茂
桂枝去桂加茯苓白术汤当为桂枝去芍加茯苓白术汤。娄渊雷亦赞成此说。临床上，本人对有汗之表证常芍桂同用，使其发中有敛，敛中有发。而对于无汗之表证，切忌芍药，若误用之，常有表闭更甚邪无所出而滋生他变之情。
页:
[1]