对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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9 e# [  b; Y' C# Z　　Linchuang
* }% u, P' ]! |3 x$ |9 H8 ?
; K+ {+ N5 a! h& c# e! ?% ]　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
$ n0 {" e2 a- P, f一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
+ f5 J4 l  P' F  Z0 W4 O% K9 r0 I% T规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
, o- u( a# d- z/ o+ x' _
( n( U6 N  ^  j+ u* X( M　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
$ Z" ]3 j% X) m6 _' c# ^5 d6 e的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

% o$ k% ]: ^# i  W3 E6 M. A　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
# i8 t& n' o% C学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
+ c; [: M# G1 ?! iof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
; w0 r* L; I" _% F- i  irespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
2 l; C0 k" o  z* ?  N0 X( K8 ^  n# Eimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
7 {' ^6 A  O# M' h的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

1 |+ W! J& w) {! i6 W3 r- M　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
4 x: y, e1 T# B# q9 U% H* P4 s2 d人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
9 F! u/ j8 b4 y6 L! ]上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
& C% y- I- y  R0 L部等部位的继发细菌感染。
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　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？

1 @# g5 z# U+ X$ L, a3 h　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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& _' A# z) }4 J9 m! T+ r0 k　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
) ~8 _) Y. K- c  w) W除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
8 c) L0 _  O) M因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
1 Z0 s0 |% n. D- v" q容忽视。

+ o% b* o: Y" I0 {& p　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
; E/ @( `) o3 A5 I几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
  @4 e5 [5 e! C1 r9 m* O难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
. T% w9 Q' i; J( q& J$ A& }2 K( P但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
/ |$ i, `) ?) Q的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
8 q! s- }  x- }1 Q/ N人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
! h' S8 P% |4 Z: j* ~5 Z后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
$ S9 Y3 E9 p) x病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
0 K3 q" w& u! h5 Z; S" a  O+ s( R是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
9 k8 O# Y9 u: W/ j5 H感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
( }7 Q6 Q& y: z8 H评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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  ]" F. M  y& A/ ^; a  ?0 u# u8 d  G1 o　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
  t" e! ?# v* W应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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/ k8 {8 [% i' b4 {; \- {　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
( S8 t% p3 n- N患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
3 ~+ @1 g% }: A不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
4 V0 W& }. Z3 ^: D, o1 w* a德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
6 g4 V. P3 W9 m3 h( y3 Q尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
) m8 j8 ~/ {) e% d+ ^1 M如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
' ]: g2 M- q% o! o: D5 J4 \良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
! C9 ]( }: ^: @, n% p出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
. U. d1 t9 K* Z0 m& m, R采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
5 w6 ]# S' B8 x升，造成严重的公共卫生危机。

" E7 D& U& M$ I, i9 i& Y　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
5 a* N6 _& Q4 y( b6 ?8 A6 p其行医资格。

  I# P8 W! X5 W# H) W　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
" o, x& T& `- f# x7 L$ n呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
% E4 a; U; T! h0 o* c韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
$ i( l+ n: a8 k, g的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
7 Z/ z- S1 W& }. C# @$ B) B0 Z& L" i林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
0 N4 y5 ?2 r" w9 H" H3 Q, a) A; p利巴韦林（病毒唑）。
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　　关于循证医学

* R: y% }0 M4 b2 U! w; _　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

0 M& @4 s( R& a4 S% d3 D　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
* _1 G2 q! c1 o7 T# M尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
: _5 f: e+ T* {  T% |" b' w菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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" r9 S2 P% C8 \1 t* ]　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
; d; ~* J( c4 n为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
: N; A. |3 }1 P7 r8 u思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
- s9 N8 ^& {$ e- _  Y) Z循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
& f9 e- o) ~3 E6 \领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
8 e# D2 \2 y. ?, p) Q" w9 y科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

9 U3 Z# ?2 d7 ?2 t  V. W　　专业内外的互动

2 p" t1 ~! M; |; o' G8 T　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
8 V. }2 z" ?3 i$ Z技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
3 f9 K% J4 w# n8 e9 P5 K6 l1 _批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
9 C1 h: O5 s: t2 E- F. h! L至奉为圭臬的作法。
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　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
+ r$ h& r) p9 R# n* S, U自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
1 U2 d6 J9 F, H, R$ j; s人、害己。
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) X" c) C  A% N8 O8 J( G: }1 s# o' K$ M(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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