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一路走来(16):读 <<经方传真>>

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发表于 2014-5-7 08:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
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本帖最后由 Acup2 于 2014-5-7 09:20 编辑 - [; ?$ U9 H3 d( I0 O

2 E- ]5 g% n* z& s  m16。读 <<经方传真>>0 |% ^7 n3 z8 k8 m5 X8 u1 c

9 m3 ^* F+ A2 }& K% ]0 U, K梁宁讲完这些话,交给李燕宁一个笔记本,告诉她说: “这是我学习伤寒论的笔记,你可以看一下。伤寒论并不好学。如果单就伤寒论这本书学伤寒论,很多问题看不懂。这是我学了伤寒论,并且读过其它伤寒论大家的书籍文章后作的总结,应该对你有帮助。”5 _2 |9 @& j: g. \
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梁宁自己很庆幸自己学伤寒论的过程。从读刘力红的 <<思考中医>> 开始知道中医到底是怎么回事,中医该怎么学,从那里学。从这本书,梁宁建立起了对中医的真正的信心。然后,他学了伤寒论。这伤寒论本身真不是那么好理解的。他也只是先大概读了读书,知道书里面讲什么,然后他在网上找到了胡希恕先生的 <<经方传真>>。胡先生将每个方剂在伤寒论里面的应用方证都归纳到一起,使人更容易理解每个方剂的使用范围,比如说五苓散:
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五苓散方
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4 [3 ~9 w4 b8 T! q1 L【方剂组成】猪苓9克,泽泻15克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克
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( Z9 n! S& d& [+ u7 w【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。
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0 d# I7 @* t& T2 D! O: F【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
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: s; _; A( e  a$ ]【仲景对本方证的论述】 8 U6 `' Z; d0 _, f0 w$ x% D+ v
《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
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) f: v" |2 \8 C% M& i注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
5 p8 a, B. s. P若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。
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按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。+ F( R4 `% u6 E
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《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
' `' v( c( p  K) y+ c3 K2 \* M! w; w注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
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; K, j4 B6 [- A+ x& t8 g按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。
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( B! J  x; }9 w1 f; n: Q5 _《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
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注解:见茯苓甘草汤方。
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《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。# C5 b: x+ H+ M+ W9 B
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注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。; e  I5 r/ r- i/ A
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《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水□之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。" q: }3 X9 f/ g$ S+ |3 X

0 c/ ^& q2 ?- j% ~! I* E! l8 y注解:见文蛤汤方。7 ]5 F& X% r$ U/ q
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《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
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- k3 I0 a) v* y$ m/ T8 Z; ^注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。9 ^6 h0 I: }7 j8 G' ]( P
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《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。9 \& N" Z) W% r( O3 O4 G1 S

( ~% Q# P) i% \$ ~  K! b注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。
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3 D7 V' u: s" p3 y) ^若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。9 ], u2 {( O+ r4 I' r4 i+ M

( D8 h% T+ u( G4 B* ^$ W若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。# S: y: F" e# I* v( A8 U

% W! z: p  l' M$ S+ t1 M6 g《伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
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# J5 m3 t8 n- G& o8 E注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
* j: {3 T( B# ?& v. q按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。# a3 Q: P/ g% G5 y! ]& T0 ^7 ?

8 ^4 ~* {! L7 U) d  P《金匮要略痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
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: v) e' v+ K& N# ]9 `注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
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/ Z/ G. L9 d, p6 J按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。
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【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。) t, Z9 [9 d' h: `$ j

! R. E% l2 ^  S6 `5 i【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15─20,白血球3─5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里; , b2 N4 g: ?3 V/ \) y
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猪苓10克,泽泻15克,苍术10克,茯苓12克,桂枝10克,滑石30克,阿胶10克(烊化),生大黄3克,生薏苡仁30克 & x/ S8 f0 ~5 w" D: i+ _- T$ t# _
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结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。
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可见,胡先生不仅将每个方剂在伤寒论里面出现的段落归纳在一起,还将其出现在伤寒杂病论中的临床使用指证也归纳在一起,还包括哪些出现在伤寒杂病论里面 (金匮要略),而没有出现在伤寒论中的方剂也都归纳出来, 使人知道在伤寒论里面用到的药方,在伤寒杂病论中是用于临床哪些杂病状态的。这进一步扩展了对应伤寒论方剂使用范围的认识。比如说,苓桂术甘汤方,胡先生是如此总结的:
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  t7 c$ N2 D! r% P2 L苓桂术甘汤方 + f( @2 d+ b: m
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【方剂组成】茯苓12克,桂枝9克,白术9克,炙甘草6克 4 f# ?4 }. u3 w- c/ G; j
【用法】水煎温服。" [) F2 V! Y/ N+ t# f
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。; g0 ]1 I; H  L9 t6 H/ o$ p+ O
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【仲景对本方证的论述】
" ]! V" m6 u# w# p" `6 f3 b《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
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7 t$ P# {/ A- B" e$ ]4 p' C0 S注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。9 y9 S: C1 \% v9 A/ H9 Q  e
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按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。8 A7 z2 A  i2 O1 d0 I
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《伤寒论》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
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* v9 _" e: K* Y1 Y+ N注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。( Q5 F5 J) d# K* V& X" y5 H

3 ]+ ^7 e& y+ _3 X( i$ D" v按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。9 B0 f+ A% J" d/ R% m8 ]
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《金匮要略痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
8 G) i; I* H- d3 W注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。" b' r; ]/ t' o0 J; U+ m
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按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。
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. d) P0 S  Z3 J《金匮要略痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
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注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。/ D9 R) `7 P6 [# S7 p, J+ n
按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。) D4 d! ?4 Q( [9 x, z0 {% q
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【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。- d5 Y* B* {0 G6 L3 C- Z
【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:
! x  c9 @& M$ f8 b桂枝10克,茯苓18克,苍术10克,炙甘草6克
( @1 b: R. o& n; q: n# o结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。: C1 o3 Y8 p7 i, v
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以上可见,胡先生对摘录的每个条文都作了解释注解,并归纳出了使用这些方剂的主证,说明在哪些临床情况下用这些方剂。 比如说五苓散的主证是 “表虚证兼见心下停饮、小便不利者”,而苓桂术甘汤的主证是 “头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者”。多数方剂后都附有临床验案,进一步说明临床应用方法。$ @# }; y0 Z' h- W5 m* W
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然后,胡先生将这些繁杂的方剂整理成几大类,如桂枝汤类方,茯苓类方,麻黄类方,葛根类方,大黄类方,石膏类方,附子类方,柴胡类方,半夏类方,黄芩黄连类方,栀子类方,甘草类方,等等。伤寒论的几个主要药物类别呼之欲出。
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这本书,梁宁曾经反复读过许多遍。每次读后都有不同的感受 (读伤寒论时也是这样)。 & y: D0 y" T8 z6 Q0 s/ U$ ?, B
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