一路走来（24）：医学科研，该以谁为标准

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24．医学科研，该以谁为标准

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关于中医到底有没有治疗效果，一直是吵的沸沸扬扬的话题，不论是文学城的新闻版，博客，还是埃德蒙顿中文网上，时不时出现这样那样的质疑。当然，也就会有众多的研究来验证中医的疗效。有些文章结果支持而另外一些文章否定中医的疗效。

/ B3 T0 q# d* d; j4 M2 r就梁宁能接触到的文章，梁宁觉得首先一个问题是研究的对象是什么。这里的意思是：这些文章几乎都是将病人作了西医检查得出西医诊断，然后，让西医疗法和中医疗法做对比（多数还有对照组）。然后比较西医的疗效和中医的疗效。

1 j; b- ~0 _" U# k1 z比如说，胃痛胃胀的病人，西医诊断明确了是萎缩性胃炎，那么西医用某种常用的西药片剂，而中医用某种草药方剂（注意，是一种方剂，如六味地黄丸，或一贯煎，或胃阴汤），而对照组用某种淀粉制作的片剂。试验目的是看中医六味地黄丸是否对治疗慢性萎缩性胃炎有效。
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2 `* I; D: d2 k+ p在梁宁看来，这样的试验设计有极大的不公平和不合理性。首先，你将西医诊断作为了试验目标，在这个基础上选择的西药必定是治疗这种病种的最有效的药物。西医组已经到达了清晰的靶标；而萎缩性胃炎在中医还不是最终靶目标，中医还得进一步分型，分为脾胃虚寒，肝气犯胃，胃阴亏虚，寒邪客胃，饮食停滞，肝胃郁热，瘀血停滞等等。（经方派需要鉴别是半夏泻心汤证，甘草泻心汤证，生姜泻心汤证，附子泻心汤证，黄连汤证，干姜黄芩黄连汤证还是别的什么证等等呢）。这之后中医才能下药治疗。

如果这时候不容许中医作进一步中医分型诊断，就要求中医选出一种方剂开始治疗，不就等于是让西医和中医两队比赛足球，西医队队员可以在场上自由奔跑，而中医队的队员们可以跑，但是他们的双臂被绑着。
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如果我们反过来，如果病人主诉是胃胀满，中医称之为痞症，中医先作了分型诊断，比如说确定为半夏泻心汤证，确定了中医治疗方剂用半夏泻心汤，然后要求西医（不作西医的分型诊断，不判断是浅表性胃炎，萎缩性胃炎，肥厚型胃炎，还是胃溃疡）直接开药治疗中医所诊断的病症即半夏泻心汤证。西医能下什么药？在没有进一步确定为慢性浅表性胃炎，肥厚型胃炎，胃溃疡，或慢性萎缩性胃炎之前，西医只能给对症治疗 （西医有止酸药和止痛药，但如果仅仅以胃胀为主诉，又不是因为伤食，西医基本上没有办法 – 伤食者可以用山楂片，辅酶合剂等帮助消化）。这种研究课题，西医不败得一塌涂地才怪。
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所以，公平的比较试验应该是选主诉胃胀的病人，随机分配给西医治疗组，中医治疗组，和对照组（安慰剂组）。西医爱咋么诊断治疗都行，而中医也可以按照中医的诊断用药治疗。我们来比较病人症状消失的快慢和程度，或疗效维持的时间长短，可以最后作西医的仪器检查，比较三组胃粘膜病变的改善程度。当然每组的样本数必须足够大等等，这里不必多说。
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毕竟当医生面向来诊的病人，目的是要解决他的痛苦，使他不难受，而能恢复正常工作能力。这是医学存在的目的。这种试验，才能比较出西医中医各自的能耐。否则，按照现在许多中西医比较科研的做法，这种科研是有利于西医的拉偏架。
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  B" {- @; ]3 x4 ~- d) s  X, i进一步来说，这类科研都涉及到了试验人员的临床水平问题。特别是中医，必须是有相当丰富临床经验的人来作中医的诊断和用药，不要找那些职称虽然是中医主治或主任医师，但一直都在医院行政部门工作的人来作 （为了职称晋升，这些人也不得不搞一些科研）。如果中医医师的临床水平不咋地，或者说他的诊断和治疗思路也就是学院派或自由派那一套，就别指望他能在这种和西医打擂台中有多大胜算。这是不能不考虑的问题，因为我们比较的是西医和中医对于胃胀病人的治疗疗效的比较，而不是具体的这个西医张医师和那个中医刘医师在治疗胃胀病人的水平的比较。文章发表后，功过将被冠在或者整个西医或者整个中医的头上。

这一点在有关针灸的临床试验中更明显。有一篇国外的文章曾报告说针灸对于坐骨神经痛（还是什么其它的病？记不清了）的疗效和对照组不差上下。我看了那篇文章，里面没有介绍针灸医师的背景和临床水平。我想，如果这个针灸师是个刚从针灸学校毕业的，那就别指望他能有多高的针灸临床水平。这样做出来的科研结果就势必是用针灸和不用针灸一个样。

医学研究的对象是病人，是人。我们当然相信某种暗示，或者说病人对医生的信任也有一定的治疗作用或缓解症状的作用。那么，临床试验中病人对西医和中医的态度也会在相当程度上影响试验结果。这就是为什么一个中医老医生，他开的药方和一个年轻医生开的完全一样 （但字迹潦草，病人不知道那是完全相同的药方），但效果就是比那个年轻人的好。这不是什么罕见的现象。如果病人不相信西医或中医，那么你给他的药他未必会按时按量服用 –特别是药物需要让病人回家服用，而不是在病房里面服用的话。还有一种现象是，病人正在参加某种西药临床试验，该试验已经进行了数周，但是病人来看中医了，因为他对于让他服用的西药失望了，他想看中医好早一点好起来。中医师也许事先并不知道他正参加西药临床试验，也许知道但是病人坚持同时看中医。一般来说，中医多少会改善症状，甚至完全解决了他的问题。可是病人并不敢也不愿意给西医医生报告他在用着中医。那么，这个病例就必然会成为这个试验中“有效”的一例了。这种情况在梁宁的诊所时不时发生着。梁宁的诊所里面时不时会有死活不愿意再服用任何西药的西方病人。

7 I2 A: }. z( ]; A8 X2 Q正因为病人的态度对于医学临床试验结果也后很大影响，我们就该在选择病人群时，排除出那些特别反对中医或者特别反对西医的病人 （可以用事先的问卷形式）。可惜，几乎没有那一个中西医临床比较试验是这么作的。
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. r. a; P9 h- R( R还有一个问题要讨论的是所谓的双盲试验。双盲试验可以检验某个药物或某个疗法对于某种疾病的治疗效果。简单地说，就是给将参加试验的病人们随机分配成两组。让一组病人服用要检验的药物，而让另外一组病人服用安慰剂 （安慰剂外形和要检验的药物很相似，比如都是同样颜色和大小的胶囊）。分配药物的医护人员和病人都不知道该病人属于治疗组还是对照组，而只有研究人员知道。

4 ]2 `3 |2 p/ E这样的课题设计显然排除了治疗操作者（比如开处方或开草药的医生，以及针灸师等）对于病人的直接接触。因此，这种科研只适合于检验药物这些物质性的东西对于人体的真正影响，而不适合检验草药疗法，针灸，按摩之类的科研。如前所说，对于西医诊断明确的病 （如慢性萎缩性胃炎的例子），检验某种草药方剂是否有治疗作用是不符合中医临床要求的。中医师必须将这些病人作中医的进一步分型，按照不同的中医证型分别用药。这一步不可能不接触病人。针灸就更不必要说了，医生必须给病人行针，而且按照病人的身体状况加以不同的针感刺激，而不是千人万人有同样西医诊断的病就用完全同样的操作手法。这就是中医和西医的区别之一：中医要求因人而异，西医要求千人一律。中医将有病的人当人看，西医将有病的人当机器看。中医讲究调动病人的积极性来配合医生的治疗，而西医讲的是你有病，我来看，你别管了。
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8 G, e5 A7 y1 |% R+ p那么什么样的科研设计才能比较好的达到检验中医疗法的目的呢？梁宁认为，应该让中医师将病人按照中医分型，分别用药。对照组也让同样的中医师看一遍，但是用淀粉（但由于试验组的草药一般都有苦味，可以加一定量的苦瓜汁使对照组喝的药也有苦味 – 但苦瓜汁也有泻火解毒作用呀。任何苦味都有这种可能的作用。所以对照组不好设计呢）。这样，我们不排除对照组也有治疗的暗示作用，但是如果治疗组的效果（主观和客观检测结果）比对照组好（当然是经过统计学处理后的结果），就应该接受这个结果。如果在这个试验中加入西医治疗组，可以容许西医选择它自己的最佳治疗方案。这样一来，对照组就可以用和西医相似的片剂。这种情况下，中医治疗组，西医治疗组，和对照组都有相类似的暗示治疗作用。西医治疗组和对照组比较，而中医治疗组和西医治疗组比较。这种试验的前提仍然是：病人心里面不排斥西医也不排斥中医。他们的基本思想是不管白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫的心态。
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小依鸟

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