经方众谈：（14）桂枝去芍药汤

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14．        桂枝去芍药汤
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桂枝(去皮)三两（9g）, 甘草(炙)二两（6g）, 生姜(切)三两（9g）, 大枣(擘)十二枚。
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以水七升（1400ml）, 煮取三升（600ml）, 去滓, 温服一升（200ml）。

太阳病, 下之后, 脉促胸满者。
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6 Z, L7 n* Q" v- Q0 H$ V太阳表证误下而致胸阳受损, 外邪陷入胸中, 故宜姜、桂之辛散而解表；下后里虚故宜草、枣之益气和中；去芍药之酸苦阴柔之品, 恐其敛邪, 又恐其酸收而滞姜、桂之辛散, 有碍阳气之宣统, 故去而不用。
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名家经验谈:
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促者, 速也, 迫也。促脉在这里不是指.数脉跳六至一止,而只是指脉跳得很快,实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉,邪气已经由表到胸了,心胸阳气就会起而抗邪, 脉来的就快。大、浮、数、动、滑,阳也,反映阳气还能和邪气作斗争。另外,也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中,怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表, 但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位,虽然还能抗邪, 脉来的还挺快的, 但已经是力不从心了。
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针对这种情况,应该以桂枝去芍药汤主之。为什么要去芍药？有两方面的原因：其一,芍药味酸, 入血分和阴分,对于胸阳之气不利, 因此要减去。根据张仲景用药的法度, 胸为阳,凡胸阳不利出现胸满, 都去芍药；腹为阴,凡脾阴不利出现腹满, 都加芍药。所以去芍药者,乃避阴以救阳也。其二, 芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后,桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤,有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳,因为胸是心肺的宫城,心是阳中之太阳, 通于夏气。大枣和生姜可调和营卫,兼能扶正,起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用,可以使邪气由胸还表。
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/ ]" Y& P& e2 @) j4 a# R3 i若微恶寒者,去芍药方中要加上附子。有的注家认为,若微恶寒,是脉微而恶寒,那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振,而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒, 桂枝去芍药汤的力量就太小了, 应当加附子, 振奋心胸阳气的力量就大了。
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临床中对于胸病, 包括《金匮要略》中的胸痹病, 如果出现了胸满, 或者胸痛彻背, 背痛彻心, 或者气短, 或者咳逆, 只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的, 桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
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我以前在东直门医院的时候, 带学生在门诊看病, 过一个王姓的建筑公司职工, 其主要证候就是胸满憋气, 越到晚上越严重, 同时还有咳嗽, 畏寒。我一看,脉弦缓而沉,舌质淡嫩, 是一个典型的阳虚证, 就用了桂枝去芍药汤, 效果很好。
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* z8 V2 k; N! P8 w% j桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,都是桂枝汤的加减方。这二个方子的共同特点是它们都有振奋胸阳的作用, 这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝场的组方特点是阳中有阴,若去掉芍药酸寒阴柔之性,就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子, 使其补阳的作用就更为突出。

胸闷或胸痛, 是“胸痹”的主要临床表现。其产生的主要病机是在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛, 所以《金匮要略•胸痹心痛短气病篇》说：“阳微阴弦, 即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”。心肺二脏居其内, 营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振, 阴寒内凝, 阳气不能布达而痹阻, 心肺之气血不畅。所以, 胸痹的临床表现, 轻者胸中满闷, 重者就以疼痛为主。