经方众谈：（19）桂枝去芍药加麻辛附

Acup2

19．        桂枝去芍药加麻辛附

桂枝9克(3两)  生姜9克(3两)  甘草6克(2两)  大枣12枚  麻黄6克(1两)  细辛6克(1两)  附子炮5克(1枚)  
8 Q3 |- U9 N% e! ^
上七味, 以水700毫升, 煮麻黃, 去上沫, 納諸药, 煮取200毫升, 分溫三服, 當汗出, 如蟲行皮中即愈。
) H) \4 l$ J- _8 G  s1 ?2 h
6 z9 s4 L  v2 [8 s  w) d  C. F本方温阳和阴, 通阳散阴

本方的应用指征：心下痞硬或胀痛, 按压如盘状物停聚, 恶寒无力, 四肢厥逆, 大便溏薄, 腹中有水气或肢体浮肿, 舌淡白、苔白腻或滑, 脉紧迟。

- `% B' O  v2 A3 z  G2 a2 b  X名家经验谈:

  Z+ r9 x: y* b( P8 J0 u按语：清•陈修园先生潜心临证, 对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟, 云此证“略露出其臌胀机倪, 令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验, 凡是大便溏薄下利, 脉弦或脉沉, 腹满以“心下”为界的, 则用本方治疗, 每用必验。
1 V4 P. u( }& @, r1 v
* d+ v9 g, g# f8 {+ a水饮与气相结, 谓之“气分”, 如《巢源》云：“夫气分者, 由水饮搏于气, 结聚所成。”其机理为阳虚阴凝, 水饮不消, 与气相结, 积留于心下(胃), 障碍气机运行。以心下坚满, 如盘如杯为主症, 可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利, 或恶寒身重, 其脉沉弦等症。
; [) r7 I% }. z3 f- K
. m2 {% b# {) H8 {用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结, 温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成, 虽有通利气机之功, 但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气, 以麻辛附子汤温发里阳, 两者相伍, 通彻表里之阳气, 阳气行则气自通。因本方既能温通水气, 又不致于耗散正气, 故用于阳虚水气上乘, 障碍气机运行之证, 正为适宜。

肝硬化腹水, 肺原性心脏病心下坚满, 按之如盘如杯, 腹大如鼓；心下如物堵塞, 心下饱满,
9 j, a  J" L, w$ x6 S
关节游走性疼痛, 得热则舒, 遇寒则甚者, 多为风寒之邪互结为患, 祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体, 留滞经络骨节, 施治之法, 又当温阳益气以扶虚体, 如此立法遣药, 仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正, 且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味, 但配伍谨严, 甚合风寒痹痛之症。

名家经验谈:
0 ~4 J+ l' @* N! j0 x' N- E+ m
下面这个气分, 心下坚大如盘, 边如旋杯, 水饮所作, 这是闲文, 不要。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分, 这个对的。为什么呢？因为心下坚大如盘是另一段的, 是枳朮汤, 是底下那段, 所以这个书错的地方也很多。
1 G: o6 c" x5 z1 `, n: E9 r6 b
0 K8 ^- J; O' j不过这段文章倒好解释, 这种治疗的办法, 把文章搁在一起看就很清楚, 这个药是两个方子合起来的, 一个是桂枝去芍药汤, 桂枝去芍药汤是治气上冲, 所以上实下虚, 胸满、脉促嘛, 这个腹满胁鸣说明有冲气啊, 营卫不和利用桂枝去芍药汤是很对的。

麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药, 麻黄附子细辛汤治水气, 所以在少阴篇里头, 它说少阴病始得之, 反发热, 脉沉者。这个少阴病一般不发热, 反发热, 而脉沉, 脉沉就有水, 所以用麻黄附子细辛汤, 只要认为是少阴病, 非得用配合附子不可, 搁细辛就去水, 那么这个就是发表去水。

# r' d8 M: v  M: B  k* q2 T从这个方剂上可以看出, 这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表, 同时也调营卫治气冲。

, X+ p6 L- q# T: ~那么既有桂枝去芍药方证, 又有麻黄附子细辛证, 所以把两个方合起来治这个病。
$ i! m9 B0 v  l  g9 n; M+ K& P9 s2 b; U
6 o) m) B  H$ e( I: Q对这个病怎么理解呢？第一是胃虚, 胃虚有水气；第二有寒, 虚寒在里, 外边招受外邪。
4 M, a- |# }+ b: U" k, f) ?6 E
所以它陷在里头, 有腹满胁鸣相逐, 气转膀胱这种水气病, 外表呢又有身冷骨痛这种表证, 是陷于阴证, 陷于少阴病。这个方剂恰好适应这两个方面, 一方面调营卫、养阴, 养阴就是养血了, 以桂枝汤为基础；一方面也得治水、解表, 让他出汗啊, 用麻黄附子细辛汤。

  z# _# S( q& d, m, L6 G$ O3 a用这个样子来解释, 我认为还是充分的, 这个才叫气分。总而言之, 由于营卫不利于外, 那么营卫之气不行, 在里头也为水气, 所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况, 用这个方子来治。

名家经验谈:
; a7 A* U- N( x# l/ q: e" c9 ?3 w
“气分, 即寒气乘阳之虚而结于气。”

! J3 M! o, D. ~. U0 d; S因此证系真阳不足, 寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位, 故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重, 亦可辨证投以本方。既解太阳之邪, 又温少阴之经。阳气升, 气化行, 寒凝解, 胸痹诸证自平。

2 L. _# |( U# _' G- {6 _+ s! P名家经验谈:
* L5 h, e- Y& y! j" V8 U) e  Z( j7 A5 W
" ^& S9 ^5 y0 B/ ]/ X% i) _从临床实际看, 一些风心病、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病等患者, 在急性发作期, 恒可见到心肺肾阳虚、气机郁结、水饮内停所致的胸闷、气促、呼吸困难、心下坚大如杯、小便不利等症。因此, 肺心肾阳虚、上下交病是心肺急症的重要病机。
# d; H6 w% F9 Y5 ^/ G
4 B. G; g) r7 r, b( L$ C4 z( _5 x& D麻黄与附子相伍, 为心肾阳虚咳喘的要药, 也是治疗病态窦房结综合征之脉迟滞的常用有效配伍。细辛为少阴经引药, 能激发肾气、温化痰饮, 对阳虚不能温化水湿, 在方中应用能使虚弱阳气获得生机, 《本草汇言》谓：“细辛佐附子能散诸痰之壅”, 临床常用作治疗阳虚寒痰水饮咳喘的要药。诸药合用, 具有温阳散寒、化气行水之功。

名家经验谈:   

寒饮凝结心下, 气机结滞不通, 则心下坚硬, 按之有物如盘状；阳虚寒滞, 不能化饮, 寒饮或停于内或攻于外, 则胸腹积水或肢体浮肿；阳虚肢体失煦, 则恶寒无力, 四肢厥逆；饮邪阻结于胃肠, 则腹胀纳呆, 大便溏泄；舌淡、苔白滑或腻, 脉迟紧均为阳虚寒凝之征。  
# [$ D" X: z8 y5 x- X8 ]
4 C$ L5 u' X' H凡属于阳虚阴凝所致的病证, 如体虚感冒、慢性胃炎、慢性支气管炎、肾病水肿、肝硬化腹水等均可参考选用此方。

+ Q/ P1 j5 k! ?名家经验谈:
* w+ q3 r5 P0 a* F6 D
本条论述气分重者的证治．气分的症状, 前条已曰有“手足逆冷”、“身冷”、“骨疼”、“恶寒”、“痹不仁”……这些均为阳虚寒象, 凡阳虚有寒者皆可见之, 它们并不能作为气分的主症。
, R9 D2 T; j: Y$ U9 l' F; c
气分的形成, 除了阳虚之外, 与“营卫不利”、“营卫俱劳”、“寒”有着密切的关系。 营卫俱劳或不利可以引起喘、肿、腹满(当然肾阳不足也可引起), 这应当是气分的主症。它具备了正水的临床表现：喘、浮肿、胀满。 喘为正水之特征, 水邪停蓄于腹内, 当有腹胀满一症”。当然本条应有心悸, 这里就不多叙了。

那么气分与正水是否为同一病证呢? 并不是, 因为气分还应当有原文所曰之症：“心下坚, 大如盘, 边如旋杯” “心下”谓胃脘, “坚”此谓有形, 与“痞”相对而言,“旋”有二种意思, 一是“复”；一是“圆”, 引伸为光滑平坦。根据此处所言之证, 结合临床皆宜从。其大意是胃脘处可触及有形之块状物, 质地光滑, 其状与大小如盘, 边厚如“复杯”, 其界清楚, 从此可知气分当比正水严重(如西医学中的右心衰即属此范畴)。

. V! o6 D2 `: ~6 h0 s7 Q  A其病机为“水饮所作”。“水饮”从何而来, 根据本证用桂枝去芍药加麻辛附子汤可以测知(详见方药评析)为肾阳不足, 水寒之气凝滞而成。
! N9 [& B8 k. c( Y
对本条所言之证, 有言为心肾阳亏而致, 亦有言脾虚水侮而致,本证的病机当将前人之说结合论之, 即肾阳亏虚, 水饮凝滞。当然亦有医家对此原文持否定态度, 如《医宗金鉴。订正仲景全书．金匮要略论注》曰：“气分, 心下坚, 大如盘, 边如旋杯, 水饮所作之十六字, 当是衍文, 观心下坚之本条自知。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之十五字当在上条气分之下, 义始相属, 正是气分之治法, 必是错简在此”。亦有认为本条是“气机不畅的一种病证”, 持此二说者实为对气分病的认识欠全面而致。
) ]' Q5 i. \: a' \0 w
(方药评析) 本条虽属水气病, 但据气分的病机“水饮所作”, 再结合“心下坚, 大如盘”等症状, 可知本证有伏饮、留饮, 即饮邪结实较深且重。

# J5 ^' Y- a/ R/ Q7 u" s! h蔡长福:
. n, e2 R7 d  B! `* f2 ^
这个方子是张仲景心下坚，大如盘边如旋杯桂枝去芍加麻黄附子细辛汤，他是五味药加干姜、半夏七味药，这是少阴寒化的食道癌所用的方子，如果遇到这种病人都可以试试，开过刀的我不好说，如遇食道癌时间长长了，年把以上体质太消瘦了，吃了也管劲，但一时治你的好，不一定包你彻底治好，这个我们都是同道的你可以根据他的身体、号号脉随时加减变化。

! f* _$ C/ ?7 U桂枝去芍加麻黄附子细辛汤这条路大家也可以动动脑子，食道癌开始你不要瞎搞，不要吃西药、不要吊水、不要放化疗，不要开刀，身体圆满的情况下，这个方子加减好了，我认为能过掉食道癌这一关。现在我也不敢说百分之百，要根据症状灵活处理。