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对感冒的认识是一面镜子
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Linchuang
7 R4 r; p! @( n1 ?) ^
+ `& I. g k- j, q8 d 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是
" \, Z+ W- n6 C) P2 U/ _3 a# d1 K一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业
. e4 P" Y# N& b0 O- ] m0 p规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,0 E1 |; p2 j% s4 M$ H
以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。
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$ |& ~! G, b! H/ e7 U8 ^$ W, l 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒
% C4 t, L( m8 U! C$ H的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。) u4 w f" w5 ], e" T
2 `& {$ [7 `/ D( s# G$ I0 ^ 什么是感冒?
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病' D4 P( ]4 b4 A* w0 {7 [
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 9 y$ r' { H. l# H7 _1 s) Z" X& A4 a
of Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
! H) S+ W- [% A1 |2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used
9 m* c+ m/ K* Y- `8 L7 Q& u- z/ v7 P [by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
8 w7 G2 b5 f# @respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
( N$ S/ S% M* G6 w$ h& Eimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
! z8 {3 r0 N& x: A& j5 _group of diseases caused, for most part, by members of five families ) s; h2 {$ E; R" N
of viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
[9 W* S1 [6 P# f' A的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普
6 M. Q1 y6 S- r7 H" T- e$ A0 L通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻! M1 u0 n0 y, x7 p. B: F5 m. N
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病2 U, L3 s1 W& n
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
$ d5 l M$ i! w/ K3 C) {/ p# J7 n- `球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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; [- W( u @4 `+ F 普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成
7 `7 y* Z% p/ K/ O& [4 A人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。+ x6 {9 i! @3 d! j, T
) B8 d6 M, J5 O- \ 上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
" J/ W2 }% X. f9 Y# i( L4 H上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺# u* S& ]4 r4 }! ?& a. K- `
部等部位的继发细菌感染。" K: @/ Y) J6 V" L4 j: U$ r0 I0 z
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,
; Q- g9 e7 C% y# f# q且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药' H. u* Y; g9 ]
和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头* |1 V |" o6 m1 H
痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。* o: B) P7 C p0 G* {
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普通感冒要不要用抗菌药?% C. a% C9 p$ ^8 y$ l
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对这个问题的回答是肯定的:不需要!* t. j% P0 Q' Q, N
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药?
& Z" {9 q' c# r2 U3 h除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
7 N3 r5 M% L' \3 f因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不; d1 U% s, w$ b6 X8 }+ X
容忽视。7 h1 I& o, @0 w" j7 Z: f
1 B2 I$ K/ G0 e, j' c 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大
- r/ Y8 o) B& [9 j' G7 o7 n几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困! \- O6 ~6 D. n- v1 Q
难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似
4 r3 Y6 B4 \" `0 E( S“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,* ~. o( I$ d& V6 l3 `' _4 [2 y4 _
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌/ x5 G- P c4 E
感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种
! _, L& S# P2 E! d6 r" ?# I* Z% y+ \常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
6 Q0 k' {# C$ W& {) b8 `间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
" e* F$ y9 l9 D$ D9 ~! W) s; m展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒
+ k8 u3 Z* O6 R) ~- T: b9 e- l的病人进行病原学检测。
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在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病# B2 W4 [8 H, K: v. n, d- _
人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查! k# D) N3 r9 k/ e& Q7 u
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
# p3 k% r1 L1 W+ s2 d/ }发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾; a, V, V( i! ^2 G4 R! X
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:* L' L" e9 D3 e# ?
动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很1 d# p2 V% \' [; N
可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
5 @1 ^: w2 l5 f, L/ J* x0 U难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
$ T" `2 E3 t3 c1 ?( x: I是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医$ s! D, @5 C/ i4 @* ~3 [/ h3 u" ]* f
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。( h) n! ~( b% G7 H' O. j8 a* j
7 i N) l+ y9 j1 z- p 另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道
, L r3 r3 u0 N, Q- R; J! S感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”, ?: Q$ R/ j% ~1 N/ s
的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管* x0 M- a, y2 X
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批 G5 u* S5 f3 Z* M
评,有时是把其他疾病误作了感冒。
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国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,3 C5 D5 k% k5 L% f9 n+ d
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。8 K) b! b* x, q0 K7 q# o0 I- v3 v/ ~& I
9 p0 n1 R; P6 v6 ]+ W; M. U% H- P 应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些
- R% y* a% F0 [7 t患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很. c/ Q3 r9 h% R) t; D% j1 H
不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得# \4 e' C, B6 Q+ d# F' v! X1 X
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医) W1 s- f$ }1 P/ f* Z
德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以
' D! T. n; K; K8 {: ]理直气壮拒绝此类不当要求。, P8 }* i# |& z6 d- b# V' ? v% @: h
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普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
! D3 {7 P" O& |4 X' C: @染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,
2 N6 W7 c, N5 z& C尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因% z9 d( w4 N* k
如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后! `' ^* n, S2 ]' X! |7 D; j9 l
良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌
: J% ^ h/ M% C8 a入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选
. o! w4 Y# O/ [" k/ l; q出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病9 `- a& {. s, G) s
采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上/ b4 l, C% I8 _) x
升,造成严重的公共卫生危机。8 B4 r# ?' z1 \/ W% T! b
# F0 Y9 C: f7 i. B$ N! M1 ~ 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消. p" p$ \; `1 x8 n
其行医资格。# C0 y; u6 S M: c! k- i: j1 V$ J
, g* V! ]" b- n( l 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用
L% D: U* l6 D. o0 Q利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但( p% ~3 p* u1 w, M
很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类; m0 J0 b2 t: `
呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴' ], a5 Y2 Y6 v8 G5 P3 ^' |
韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
7 s- S6 L# r' H8 K( _) Q! X# {1 w! n细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起
6 {1 _& P( l: a" m% q) i j' o的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦- U0 |( r$ k8 Q' f
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林9 k" \1 ~) _7 t
有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝& Z2 V* ^1 |, X2 H! Q
利巴韦林(病毒唑)。
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9 _+ z9 @" B8 c8 i 关于循证医学
, V. \ f) B" ]( n. I( l! X6 Q$ M) G& o) C; O) f
循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。
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首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但
/ g1 @; I4 i( P+ S问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的
0 f' K& `( W' c尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗4 m5 U) o9 B6 j3 n- z
菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?
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$ U! }! q' m* c 其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
1 ]. s" C1 Q: X为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证( }9 W \3 d$ c
思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、. C6 z3 W, T. V0 y3 ^7 h& k+ S3 a% O j
爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。, E( n1 \) b% H+ S, W G! J' x
# S" M/ S# L, _ `- _, e' Q
再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
" j* g: Y& a/ O+ _7 j+ b7 H循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
6 l6 }" H4 w: H# v" k$ I领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
& t; i7 q7 ]+ m( z0 U题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到! L# F8 Q/ X. {9 l
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
8 ^. g3 [# q' N的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。
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! K, X: X, o& E8 g- q 专业内外的互动
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0 ^+ _0 b, z- M7 R8 h3 n' X 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗+ u+ y" _/ D$ Z9 h
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
' }( M! L" s6 G: ^$ e/ A! N& s批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚
) K K# Y5 @* j至奉为圭臬的作法。
# k; U1 t5 j6 N* I
, M! n; b* d( a* T1 O6 j 不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
4 I8 a/ R$ V+ K; x2 w$ r自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害1 {- i& ^5 y7 x- A, d- k+ \% S9 j. u
人、害己。
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2 `( n; m6 U% K4 W! K(XYS20080418)& R ~/ Y1 Z. F+ H# b) K8 K
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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