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对感冒的认识是一面镜子7 H: T- m$ c- ^
L$ I. V% ~& c$ n; i$ F Linchuang
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
3 t: M l# S6 i Z2 ?5 _, F一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
4 @& K9 m- c" k+ h. Q! ]规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
0 M+ y3 @2 j" `+ D以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。+ f- `* _8 j6 a' e& {4 O+ q
6 d. x8 [8 _' Y 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒# x9 u3 A, k7 p
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。' F" W4 ?; d/ {5 e% K
1 x @ C; R: j* C 什么是感冒？" |1 C; d) X9 v' \1 C7 F) [- o }
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
% f8 ^7 U2 I( [& v. {学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 9 b5 n- w% \+ \
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
6 k; z) A' c. |" T3 s$ I2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
9 u6 i* v8 M) W: K4 q. C5 Yby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
4 i6 [7 D1 M3 V k: a2 s4 y/ }respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as & R+ f% b* g" j! ]
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
5 d* X. s2 }) W3 F. r7 ?+ ygroup of diseases caused, for most part, by members of five families ( D/ `# A8 }2 G
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
5 L* y$ x# T3 X% b' B9 C的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普& f2 n: l& Q5 V1 B6 \* O( L
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
7 G0 }: K4 X+ U窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病7 X Y: @2 g) Z) w
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链 \+ C+ H) h6 {' Z. A
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。: L H$ L8 ]: o8 {3 W
9 ~1 _9 }: f- t+ d: {, ~0 N5 |/ } 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成 v/ R3 q7 r. ?
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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# A3 ]( Z% w' N- T) f+ n7 T6 K 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
' M( I) ~9 f' e8 r2 k0 K3 Y5 M上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺8 t2 m4 F5 t# A0 I% v$ i" k6 r
部等部位的继发细菌感染。
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5 h3 \+ H- |7 [. j 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，& T. ]4 A7 C- _
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
0 q( X: K" ^: f) y& z- W; V和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
+ S4 s( h3 g( k0 }( Q痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。9 K. ~; [3 x: ]: B
4 e5 |9 G/ ]. I! A# _ 普通感冒要不要用抗菌药？ F5 L6 M; f7 T. i
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对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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a+ O3 G. s& p3 n- v3 X 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？1 s! h' v2 w, z$ H& f
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
; n K0 f. p# A) C2 T* Q: g因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
8 P& I7 |6 _% x! y% e容忽视。
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
' c+ e, ], _! v( f4 Z% o& L6 l几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困4 i2 {! K9 o+ e, E8 W
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
8 S" D" h% q- R3 g9 C1 N3 F0 _“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，5 u" c2 B& w2 t5 x% J" k
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌4 A) P: n, }/ C$ e7 e* k2 I
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种* X! M) n4 U6 P% |- o$ b7 D5 f
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
- J" W% K; b: \) R1 T& c/ t间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开8 g2 u% f. i5 X: C+ c) v
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
' _9 A8 D, Q3 w( ^的病人进行病原学检测。3 p0 b7 X; A/ s" e- B; n
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
$ W& c0 v; [; w8 A* s人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查2 _9 C9 r* b9 ~7 l L V
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
( q- h9 a3 B$ S2 O发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
# r, X- M/ t" m8 n( R: j* h! h病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：% W. O6 A- W8 y6 y$ ~: v9 K9 c: C
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
5 |& P/ z) i/ i可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
% u$ d: i1 l% V) K3 [难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的5 d- H# a. N. }' r% U+ f: K
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医# x3 z2 _0 z, y9 Z8 a2 H% }
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道1 K. P/ h+ }) Q ]! V Y
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”: C4 x" b l1 U" k
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管, P6 J! o; P2 q+ |
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
3 S* t$ T& Z& D0 x评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
2 a9 d1 u9 U/ l# g" s4 ?应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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( j& K3 I, {2 v. r- n 应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些) ~& A8 G: m* g e
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很. i* H9 I( E! L5 e5 ~$ j4 ]! m
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得) a2 G" u: w' r
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医) ^# K+ Z! B( i6 @
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
3 Y) e! X% [# f$ |理直气壮拒绝此类不当要求。/ O/ j5 F. v" |
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感- [( }# V, f: `+ ~! V* d6 J
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
. h8 `, n4 v9 g1 s3 U: Z尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
) F+ y5 m8 C5 ?: e% \# r如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后% z* I. H0 r+ ^9 S: q3 ]. N
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌# X5 ~8 x1 o3 s( H0 D( }
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选* I9 X* m2 N0 B1 |& Q( D0 O: y
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
0 a2 W g* `: l采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上/ A! U% c% G3 \, P# j2 ?: a) L, x* ?
升，造成严重的公共卫生危机。
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消, h8 ]5 V7 p, q, s+ B$ i+ @1 a( ~1 e
其行医资格。
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k4 W* P$ X) a! E. T 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
) a @9 k$ X4 i% g& j, k2 X利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
. @' m. s8 H5 x8 h很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类- E, G& y V. n' s1 f
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴6 R* W- e9 x- c6 [, A
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
& m3 ]1 k5 }( Q# O: r细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起* O6 U( `. [6 Q" z) s/ u) n
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦5 q7 y5 [+ y# ?* o
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林" l; b' l$ Z" L3 ^* X3 O
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝! C Y( g8 t$ A& C" t
利巴韦林（病毒唑）。
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. F% K- T0 o2 o2 e: Z! U @, Y0 V1 o 关于循证医学
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循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但8 \# d' c4 c7 D4 A. |; k
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
( k6 \$ N% ~( q, ~9 f! G尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
1 u: E. A# ]# c. s菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化% Q3 i" |" `/ S+ ]
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
+ v) ]* \* l6 r思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
. @ m7 n. p0 y( M$ G+ U$ l ?爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作 C4 q( H2 R( r5 s( k( C# p7 x5 k
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
+ x0 s4 l. ]; f0 ~ c2 J1 v领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考9 _$ {# {% R& F7 C
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
" D) d* L8 x3 ^1 L& |+ O: \科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误, f/ L% V9 [; ~
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。% l" j( n, \: t4 Q
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专业内外的互动
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗0 w% ?0 g8 K5 @$ w7 e
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的3 o1 Z: Z6 b) R% x2 m
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
' _0 h% H$ u% E! S6 L7 [至奉为圭臬的作法。/ Y# k) e4 L; r+ b! i- z( a+ W7 e
& Y. l6 m7 ]5 B" y 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
9 i$ [: o! D4 C! o* H自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
5 x# e. h6 c+ w0 H" A7 m4 K% P人、害己。5 `8 u( k7 |+ d' g( G1 R
, z% D. I. v1 U2 b6 F% A& P
(XYS20080418)
8 ~4 |0 t! g& Ehttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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