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对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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发表于 2008-4-18 12:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
老杨团队,追求完美;客户至上,服务到位!
对感冒的认识是一面镜子$ h& C% p" h4 B. S! E2 U8 R
9 G. L6 j: {2 J+ ~
  Linchuang
7 O0 U1 `' ]5 |% Q( p0 U; C. R% B6 D  N
  看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是
2 P6 _3 V, Z3 C3 ]2 |$ @' w6 {一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业/ m- ~/ R2 {4 G/ ]
规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,
2 F3 ^/ S" ~; f以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。
! g% \+ D( o0 q6 N5 S0 ^0 l: a
- h- I0 A6 I! Y, A. d; S  我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒
' q( U9 H1 r; S的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。
1 X- |( V4 }  v2 r+ D/ R
3 p# d4 D3 A" Q' n' S! \! j  什么是感冒?: b( {& U, X( F0 q- {

% v9 x5 @% J$ f  Q# }, W7 u7 ]  感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
( @  Z+ I1 Y0 k+ c学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice ! A/ `& X4 ^3 s) f  T" ~- O; O
of Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
$ R: P2 D3 `/ L$ n2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used - q: M0 r! `- L. s
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper 5 C( F4 W( L$ f( }) u3 F5 \1 q, F
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as , ^9 c1 F% ?7 R) }. r+ I& {3 k1 i, V8 F
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
. F, o1 J6 i* Z/ Fgroup of diseases caused, for most part, by members of five families % K3 Y' K* _$ z0 D! f7 j$ G
of viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
: D8 x" S. Y6 C: k的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普/ W+ Z' ~! w# ?+ C! r9 o
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻. u1 H7 d! B; L8 l+ Y3 x5 |8 W
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
) d& h0 ?) ^+ f1 [1 q  ^) i毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链/ N. `; w1 O7 D: c1 R8 ^, Y$ E
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
2 D& R! U- s/ @9 M! \: B$ {+ r1 ?; p0 O% O* R0 d% F2 x- j
  普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成, l$ p) q  U8 V' S9 L. v
人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。
4 S: X( v( n& `$ a0 M% x9 j  x
4 G+ @4 Q7 V' K. U! n& ?  上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
* i7 @! ~( ~% G, }上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺6 \, A! z% @' X; E. k# D2 E* M" [
部等部位的继发细菌感染。
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/ M1 b6 F* @5 z" n  普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,! E- G5 b- a3 B! G) R0 x* B- M6 M
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药, [5 [+ \) D5 s% j
和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头- S! I' c9 H$ F% G' E
痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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  普通感冒要不要用抗菌药?
* s2 v/ T3 f) r8 ?" g  C6 c+ O
5 f6 ~% C1 y( R' H: R) h" N  对这个问题的回答是肯定的:不需要!: }/ h( D: I5 j* n0 C) m' g9 @1 z2 D
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  但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药?& e5 ~" ?: `/ p3 j5 n8 ?( w0 ^/ X
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
& B0 n2 o) N2 X9 y  n7 d6 X因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不) }) M3 U1 W0 m6 C8 a1 R
容忽视。
6 M- O5 e5 H8 T; {$ w. O
7 ]" W0 q8 G* P% Y6 j% M  患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大
9 r2 F# Z$ X' x! V几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困
2 G% _. Y, t9 {) P" r  I% x难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似" c; Z  z' A! H( j6 u% u, l4 f$ R
“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,$ M: W4 a$ L' S% n: \$ B
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
3 {" U* \1 W$ I5 {) k感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种& m- G3 {7 W7 n7 Y
常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
4 }. D; `& f3 o间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
; q& i1 N0 s3 @, I8 q/ H展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒# v) x- Z+ g, c" n: N0 S2 k+ R
的病人进行病原学检测。5 G1 E3 r  p$ @* I0 k, _

8 a% ]9 P. r& s" a  在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病
& H* c- @3 V4 l) n! S( U人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查% v0 m/ L9 y- c' j; t# J! z0 j8 ^
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、& c" a! ?! t$ a" y
发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾
- e$ V/ A! ~# M病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:6 u& ^2 L" X  @: _
动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很
; I3 Q0 t* Q1 q  |  L6 d% x4 b- e可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困+ s$ s! Q+ E3 L, F1 s
难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
+ [9 a1 R# V1 D是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医
% O5 X7 Y  W2 H5 w生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
0 t7 m. n- B- X) V7 ~4 ?( Z6 I( f* u* m4 _/ T4 W( {
  另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道
6 x7 h' w/ K/ r1 M2 i- H感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”
  L/ }* N. J" K( |; I的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管* E6 `: u) I* T1 ?% M3 O, `1 T1 T+ P
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批0 C1 _4 T/ v8 D
评,有时是把其他疾病误作了感冒。
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  B4 E) j6 Z/ N7 e9 T0 H& `  国内医生在治疗感冒时的常见错误
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  有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,
0 f9 f) H! W% s6 Y+ I2 ]% o应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
" p3 p6 @5 n' S. s
' D; c( k4 A$ `  应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些& x$ }; B3 m& k; Q
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很7 T+ Y  Q. j9 E% W, e/ |
不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得
& S3 Z1 A7 _$ ~5 J不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医  f" V  c6 i. s" ]
德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以
8 z# M- W7 [- C1 F0 U+ G理直气壮拒绝此类不当要求。4 Z& q  P# f+ ^' C
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  普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感% E3 v- }# ]+ E$ j1 Y
染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,; j/ k- X9 x" e5 Z
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因
( t; e3 B+ D5 l  ^0 W' F7 G如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后
) h( ?0 }# u8 e' b! {良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌' c- Z9 J( z3 H
入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选
0 t9 V8 i2 Y- X: Q4 Q出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病
2 |4 ]- h* h' A采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上' G. c# X( h9 e  H: Z
升,造成严重的公共卫生危机。
6 s7 c. {' L; F' {1 e. s! e6 r. U
* H) _+ n, L: X+ `7 y  应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消5 a9 j: }9 p, f% p3 I) K. p, \
其行医资格。/ i) P- O5 |) B  P/ L1 I
" ]" j7 h9 [6 r! ]
  在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用
/ j' M* p1 b" O9 [利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但
+ J1 N" y4 ^  f很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类: p, @" b: W) t9 Y
呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴# X5 `3 _7 @  |8 o
韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
0 @+ V& I) g. Z9 _) U% e% E细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起
+ t# _9 |2 k1 T' ?& \的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
& }. s. K7 T, R& C4 N# D% T. P) w5 P3 p林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
# d/ Z7 ?8 ?( U/ o7 O* Z有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝2 S5 u. d9 z& Z. o
利巴韦林(病毒唑)。! ]% e; R- |( [9 \' e
9 t; c# G3 {$ X- t" ^
  关于循证医学8 A* h, W! N5 Q+ ?& e
# s. \! q" _, K2 r; b. ^" ~
  循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。6 u8 ^3 [" j2 |$ Z

. p/ N* Q( f9 Y" S1 j6 v* T$ H9 U  首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但
7 ]* M) H7 O1 y7 O' K问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的
4 L% i+ Y  P, A( `! Q, y: d+ b尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗# `( a6 g: D9 z: ~. ^/ v) E
菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?$ s4 p- x" O$ S6 @6 ?
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  其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化- D: u* W7 c& Y, n3 l3 o
为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
! q" [# Q* t& i% g4 ]0 R" ~思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、( \+ ?4 B  p" x2 ?5 _
爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。4 y+ H1 B1 M, E( f! g" a" o
, [- a2 Q% D( `
  再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
# O# t, ]3 {& x* o) O% r循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业* Z* f8 ]! z( k9 B: w
领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考% B4 z9 C4 _" {+ P$ K
题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
: _  e) z% D$ W5 {- i$ S科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
7 i3 _& j2 H: I$ c; M+ E+ U的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。
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  专业内外的互动
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  医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗
; G- J- J7 u7 I$ J. u% j9 T1 L技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
' G/ P# Z7 q# F* _$ C7 o% {批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚
' g& S7 P) _2 W1 Z" `" Z$ O至奉为圭臬的作法。
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0 t+ V, z$ B' c2 N  不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人6 I1 \* }- w6 j' W+ @: x) \
自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害
* X, ]% P& s8 b9 }$ {  U人、害己。
2 @) }2 U: u) J. ^, a* U* E, b% y/ y( o6 U. |& k7 B, x
(XYS20080418)
, ^2 g6 g. u. ?2 ohttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt
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