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对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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发表于 2008-4-18 12:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
老杨团队,追求完美;客户至上,服务到位!
对感冒的认识是一面镜子
  u6 G0 X3 Y3 i% y1 G0 c, z! |
. k1 d$ @# L! x5 ?# c; n  Linchuang) {# S, }/ m& m3 @* x
, ~4 e/ R0 [; T. h+ p
  看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是, q! s4 A# W  {( G
一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业
, j6 [4 M  d0 u  @' |/ L规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,
2 d, d0 X3 f+ e2 T以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。! }& G" u; g3 C6 N7 _

# @3 {# L% l2 {# D  我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒/ T: b) U0 b. W( m0 x* ~- S# d* l$ T
的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。0 S' K' U4 W9 {/ v* j$ d9 a0 Q' h

4 R0 K# o' a( n& g$ p* r5 K; [  什么是感冒?+ H, B  F  K% O7 ^3 G

7 _* A" Q* B# ?1 m( t8 F2 P  感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病6 l% Y* x. I: p
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
' S9 T- d; e' |5 E* A* Dof Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, . s4 M5 T% G% y3 M" s2 R: l
2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used
6 i9 w+ H4 l3 M. k; w1 F6 Lby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
) i4 P- P; o, Q+ ?4 @- L/ Vrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as 1 c+ `% Y1 ], s6 [
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a - x+ A  ^: d8 [
group of diseases caused, for most part, by members of five families
  G6 j) [; B) v5 `" Dof viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群1 l9 X  R7 E/ o+ t$ U2 P# p6 k
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普* y) C+ t+ z5 e+ u+ x5 P
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
  P& @4 _4 _5 q- A( E/ ^' N3 z窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病- t" f0 U8 c9 |; c( S+ W
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
% _1 J4 R9 z# W球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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  普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成1 I0 b3 N& j3 P- ]0 i
人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。% Y) x% q/ o; Q3 n% T6 V$ T
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  上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
% D4 w. h- k8 [9 a" N上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺5 h! x* G/ q, Q) M
部等部位的继发细菌感染。: i0 B5 I4 N  a2 F

" Y) P# `& n* n5 F9 S; f  普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,* _4 w. x' s! |" t
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
. G' ]* V' r1 _" K和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头2 `2 Z6 q( D+ \1 o
痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。5 b- M+ l; A2 A+ Z# o. m9 l; \

! J5 f) `' j9 _) d  q  普通感冒要不要用抗菌药?
' h. h, N1 b3 [" {2 D0 o1 x/ M, U
, I" M  S- _! c  对这个问题的回答是肯定的:不需要!9 u; p3 R8 B) w* f5 k3 u
) A  K& O! l+ B; R
  但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药?, d9 v; N& J- m# z2 H4 ]4 z
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
7 F. w: |7 B( l% y. Y因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不: d4 k4 C5 Q$ ]/ F& C
容忽视。
: d- Q5 g! _7 B' K
4 M. T; d2 z. U) k% \( w  患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大
+ }  [3 V8 u! ~$ S" f  Y/ C几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困
, N) u3 }! k, M6 g$ k6 X难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似' |$ V) j) _8 s1 x/ Q" D
“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,: H; k1 o8 @% F3 ^; i" P# x
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌% `+ U3 V% d0 h& }4 o! C1 P3 h  g
感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种
& w# e/ W* ]/ c* d常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时6 {/ _# q2 A$ w, t0 Y' Z* H
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
6 g9 m5 J& a, a' _! ^4 g1 x展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒
% t0 v5 M0 d, d的病人进行病原学检测。& g+ s1 _4 M! U8 R

7 k7 k1 k- U8 ~$ y5 @! H  在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病: m/ M1 Y& R; P; K# c
人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查
/ U& P- C9 y* h' S' ~7 H$ l: ^& u5 I后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
/ r: L8 l/ ^, B$ U! e% {发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾
- ?$ I7 k3 k) B  I4 T9 [- _病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:
4 V& Y+ K" N" S动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很
/ l. v5 k5 H5 @. D. M可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
' k# R8 b, a2 s+ s& h# `2 m难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的: l1 x) @! [7 d" s1 X* z  x; w, H
是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医
2 e3 O$ ~  r# U+ V) r1 i. g( t生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。. p) D3 f3 ^' v  O) T
# h6 ]: }! W9 U8 S" }. ]
  另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道5 L: M/ N+ @. w  C! O' }
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”
" `! f' I2 M% u4 y' h/ ^1 N, ?( a的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管; P" l% \0 W) h, u5 h$ b# O
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
& l9 E: Z) y* }+ M: p评,有时是把其他疾病误作了感冒。
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  国内医生在治疗感冒时的常见错误/ K) v. u: U  e! B& D- U: {/ \: v

( ^! Y% F2 f5 i! R7 M3 u& M$ N! J* }  有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,
% E8 a- I6 J  Y" l) b0 j2 B应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
# ]: E. d$ D5 C- r
0 ~8 \& H2 T  R8 N% Y3 m, Y- s  应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些, y& h6 ~- X9 j. _7 g" Y
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很  o" w+ |( l$ k! j3 J0 u6 g" r
不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得+ B6 e; a; Z. K6 Q0 |
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医
' C* J7 a3 {, O德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以
" ]9 q5 C5 g: d7 C0 K* A. C3 x( v理直气壮拒绝此类不当要求。  R% j3 H5 m8 K) _- J
) M3 t0 N! V( }( d
  普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感( J! u4 M, N9 E" S
染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,/ e3 d$ j& {+ f& I  A7 b3 p" D- |5 _" @
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因
# _2 K9 C3 U5 z1 n1 O, E如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后6 s  |9 D' Q8 [1 S3 M. G
良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌
; @& z. Q1 w* T1 `, Z入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选3 I4 c* @) @; I
出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病7 X( J9 E4 y1 u/ [% e
采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上  P$ \' M; v  m  J  Q
升,造成严重的公共卫生危机。0 F7 j. R/ s/ y$ w

3 z0 j: [( T8 w& J  应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消. _' M( C1 z; n
其行医资格。
; H6 u* W& P7 P5 Z: Y2 P! J4 L7 q) F) ?1 R) N& I/ H! J
  在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用
5 P8 n4 B% q$ ]1 T: U: u0 y利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但
7 z1 P, k7 M. z! e& S很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类% G) }& O/ W7 W# X- w4 p& p
呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴
7 v. G  A1 V$ T& |- h' r( R韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的+ ^/ l* J* D. Q$ y2 S$ a
细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起3 N% e; ?9 I3 G7 T1 X$ Z  J
的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦7 n, V3 q; T$ L  |+ X0 p0 L
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
2 j# H1 @0 u" W- @% A6 C有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
& e3 t. x" [$ _+ ?利巴韦林(病毒唑)。  c, r' W; {, y' [" d
5 u9 p- Y7 L6 ~, b- A
  关于循证医学2 w; l" Q" ?* H- }2 a) ^

+ e6 W& M2 A& Y% n1 ~: x  循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。& d& [1 z: X) K, `3 t/ P* o. O7 R  T
5 _" g; v. N, }
  首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但1 R/ O0 P2 q2 d, ]
问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的: y0 C: e6 V. X& X& R
尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
3 ^5 K+ e- ^6 p& J1 n6 N菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?  X1 l  ?" \4 R

" E9 D" e' Z+ X+ s' c1 s  其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化1 z9 l& ^6 U1 I  j
为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
7 W* n( ~0 T" S& _+ g2 g" g, ^1 U思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、$ i& ~7 Y0 R: E7 `
爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
1 m, t4 g2 t+ A+ l7 B9 _* E
  U. J! x- E2 ]9 I- x  再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
2 j) y2 A2 j2 X循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业1 a7 H) |" V/ Z( r$ S8 n2 P
领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考  D$ M0 i/ j5 N2 q( }: F; U
题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
3 ?( _) R, R- g) o科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
: j! m( [; X; G1 m3 x的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。) q1 u. v) ?* B

) X# [; v* ~' Q" V7 ^  f  专业内外的互动3 y3 M# y; I2 ]( s

. l- l! ?4 C  u; P$ B$ J# C  医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗& f+ }( Y& v; Y* J$ [' p
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的, B! a1 Y( p  l& J- v% [" ^
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚1 Q% V$ x) G" k6 v; s- m$ y8 m" I
至奉为圭臬的作法。0 s( \* a1 h% j0 v

' y. m( S# h# U! p1 M+ U# U( _  不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人0 O' @$ j, `- Q$ o
自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害* I& {9 X, O  c7 d
人、害己。) S$ g" |9 p6 m0 S% r5 M2 d

0 l, a( c- H1 l+ `- v5 M(XYS20080418)
! m: X6 Q3 G0 Ohttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt
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