对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
: `. K& Y/ R, ]8 k9 H
　　Linchuang
% [8 W; s" o5 ]2 y
- W* L: }1 Y8 x; d　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
0 t" A6 P, g( p. r. X  _
　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
& r0 e6 a2 Z! M+ c, E的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
- G( W; [5 P. `  |& Z: o) F$ X! F" x/ M! v( r
; D3 R$ y- \* V9 O. d　　什么是感冒？

$ P9 }8 o# P. V, q+ {8 P' ?* f　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
7 v" M2 \# Y& Q0 D; tof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
& Q. @  v" u& ~; k2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
/ L: T* o" ]9 V3 z: q2 r3 u1 n7 I) A的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
8 g: j0 ]2 ~  }, P通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
/ q/ Q/ D% B% v8 O8 x5 z! T+ ]窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
2 {* Z: ]( M" C0 M' r# B" n毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
' f6 l- O- Y. Y球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
( Z6 T% F5 A0 s; @, }3 ?. x
$ D6 o. j* d7 L" l$ w5 j1 M& v0 O2 q　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
! k: P' s- l- y+ y) }, a4 E部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
5 K1 Y  z1 R" c且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
# l( x6 X; E, \$ W/ }) c- {和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
- K  P7 u2 S# I3 a% O( B3 D痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
- {6 c+ g) }/ W/ s0 i3 P5 p
　　普通感冒要不要用抗菌药？
% o/ N4 ?: A, @- \- z, ?) w8 C
: F/ Q  E) [* }$ a8 [6 B  Q　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
( e' S0 y6 _7 k* B. N& M8 V' T# E; b
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
+ x2 `' C" [! H$ L# l0 J3 d因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

/ J0 u# e* n  |% K7 z　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
8 W5 g2 C0 W* }0 o2 M! l几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
  Y: ~# d( u) U“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
. i- J( E0 _2 n感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
0 L# t4 e$ t% q4 X' I间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
8 z( K! u; r( k+ |, _
6 [' s7 n/ j3 ~5 K: h　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
' ~  w( T' s, ^1 X6 J6 n* Q. g, R' y可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
2 X( D0 r# h& o, C7 M, O是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
! i1 F" O6 V: K- f; X2 {2 c
/ L2 x4 ]0 ]% G( s; D　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
6 w' y) v' d3 p  d6 N' ]' J" h感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
( T7 Z9 n) _# ~6 O. e炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
8 b5 k' b9 W/ R+ L' n, `
2 t) s, }4 I% z9 I) _5 Y; E　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
8 n; N6 `6 H% Q% L- [$ d
　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
) H" s& l  r$ t. ~& c4 K- u; B. x3 ^% V应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

5 C3 s' o* Q6 L4 @( Z' I" S　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
0 d8 ~9 l8 m2 M4 m患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
2 e( U' u- L7 r4 w) U# t/ q不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
& A3 g2 b6 w% `  @% Q$ L# a德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
3 Q& y' m; X2 F! X. H, ?理直气壮拒绝此类不当要求。
: c# i; t7 L% Y0 P5 ?1 `
　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
9 R6 W/ x: f2 J, X+ U; z+ O8 \入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
& |* x5 l: f& f- ?% k8 a6 `升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
$ N: s+ `( j2 X8 _; N$ s9 L其行医资格。
6 k# I# P$ Q- v4 }# x( G
4 C% T; }2 D  T% k　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
: K# g0 l1 |+ Z  w8 C利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
9 h! E+ a# p8 N+ e3 i( ?2 @# F' a细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
$ K: |& A, w, Y5 }+ f的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
+ b2 ]" r1 o- z4 t" d林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。
- T% w- b9 {1 |/ D
　　关于循证医学
0 z# u8 A5 R" ]
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

$ I7 F( S7 C, ?7 _' j　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
# G3 }' `( H0 d% Q& V问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
0 n6 E4 y* i1 t4 S, V$ e; R! b尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
- Q4 k. ?9 B, x$ U- A为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

  U- E. r7 T& i" }7 w　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
. H& W! Y/ j0 j8 B9 q3 {循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
6 F' g  x. h! O; M) u% K领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
) L: q/ F* g" M0 i题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
. s; }8 B$ u# [! u  @- l6 ?科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
3 A/ T8 S3 [  h, L0 @的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
3 t8 d' i) V7 m
　　专业内外的互动
& Q9 z9 U) [" d2 ?2 o
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

- P* q5 I7 _# [% Z6 X, q　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
; o8 A' Z3 v0 H* n+ T自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

$ @, I% R$ x3 w: d/ t/ y(XYS20080418)
' q7 O" n; k% K+ V7 x6 r1 Rhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008