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对感冒的认识是一面镜子7 e0 p* w, V+ B% }- M8 i' G
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Linchuang# H, o% C! c9 h3 ~6 u
& ~, G) s) z: [9 }) y! S 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是* r' u9 Z7 [6 y# A
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
! E* E, ]3 |" f1 N& R8 c规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，( J9 H) J( e1 j. B. n) U7 w6 d. n
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒+ u( } j: E! p' G) S6 h
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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4 H1 u* z9 G' e0 H* d- D 什么是感冒？. f. \9 V* r, Z% P8 m6 [* F) e
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病& P8 k) ~! ^/ j
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
/ g# g& \$ `% Iof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
" r" h# ]5 J5 f+ _. b! e5 i2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used * R8 j- O. K! f; Q% e, K
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper 5 m; l) Z7 a& T- }3 G. P4 @8 T
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as 7 Z' e8 a# b' D" J0 K D! C( y" A
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
, M! S. ~$ L% @, l0 Kgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
B; f' a' Y3 R/ y' S7 O6 q* bof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群5 e; h9 R' E. Y _& u4 u' y
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
* n$ M2 }7 M0 q通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
$ O6 p, g& Z# R, t9 _窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
2 d+ p7 L, [- Y* o5 a毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
6 k6 D) y* ~2 ]球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。. F" V9 b( ]$ F& G5 r8 t- h7 N
1 ]1 e: Z0 _. f V 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成; ~' }$ k0 a% G( s( L M3 G, B7 r
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外3 P' j f# h2 Y
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
! y4 |: f$ a- w* R部等部位的继发细菌感染。2 M/ q. }, `" e. J; r
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
% M3 c5 J& T3 [& R0 P' h7 Y且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
( H$ V0 z& v$ k& l6 y和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
+ W# R1 F" W% \& s. `痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药？7 f+ j" v' k! f2 D. t0 \0 }1 m
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对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
5 l3 ?/ i9 y7 Y# d1 _0 `除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等: n: a0 n ~7 x; T; {
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不* [& o- @7 U/ K6 n5 r: \
容忽视。/ ~+ Y) F6 v0 ]( d! v
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
7 Y! |' v! A) p) U+ C" u- t几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困5 N$ O" C' y' y H! O
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似9 c; [' X. m5 y8 D. K) a
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，" N c A9 g+ A$ i: U
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌+ F$ F; p0 @ j! p( L u* I
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种7 Z; ]" g) t# P, c9 H
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时. y/ }& O5 v& L
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
0 _% [ ?* L! D# y. }0 V: ?展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
, c; v0 v4 Y* _# m0 F. m# T: {的病人进行病原学检测。& p) x5 J0 ?, a8 v
2 X5 I8 ]/ k5 [; x$ _1 [ 在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
# d% v8 ~# Y0 w! M0 |( D; x人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查/ P. ?: {" Z+ u9 A& N2 Y4 @
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
4 n) l+ |, D% g* w: v9 b& B发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾$ @. I( {: P' L9 Q
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
1 \7 v& r1 U2 A9 k7 ~; m动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
9 [9 f6 R7 z! C% s- ]可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
- J8 q: ]( | t* k$ X& ^难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的& m+ p; B) E0 V# p
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
2 X5 V. X6 h: \- g( S" q生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。+ Q" i% `% ?5 N. J, R3 O. P# x/ |
. Q# P+ A/ n! I$ c" ]6 f7 U3 Q 另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道8 t; v0 e8 R* H
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”6 O* z! f9 T7 Q/ s2 O3 `
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管0 _) W" m1 I( O3 p/ ]
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批8 f- s) J$ G8 p2 G: R( E+ K
评，有时是把其他疾病误作了感冒。3 k% g( ?1 i* o" c; a5 a
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国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
/ V4 \. \, \" D! h7 W$ ]应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。7 W+ A$ Q( K- R9 c
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
+ q$ R8 H9 S, I! f患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很. S* V7 U/ A& e
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得; S9 s, w7 J6 B$ u
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医6 Q- k$ f0 }3 z* F/ s6 c* Y
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以( P- a+ y4 o5 ]; O! }
理直气壮拒绝此类不当要求。 B5 `6 g( ?1 m
; u" d& C& z5 q/ H 普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感1 f3 }# A6 W& T" h/ b4 c: L5 y
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
) L% u" t1 ]+ M9 H+ a5 X尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因/ N1 Z% T6 _. [) W$ L K' s7 \
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
: Q, X' d$ F/ d& M; S良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌- Y& L$ X4 Q# A
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选. j$ }5 ?8 `* v C6 H$ y- z
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病0 B0 I3 S; _# ?( E1 E/ |
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上! V h. S! Y. S+ R h8 L
升，造成严重的公共卫生危机。
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' u5 @3 E6 j3 R6 ? 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
4 g( }+ B2 C( {* U2 W. `+ X其行医资格。* A- |& m: r! O
& u* [* i% g7 L 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用7 \- L' i: k5 ]& A M
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但, S& V- Z; d1 c. S/ t& x3 I
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类0 b$ b6 e* }7 `
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
) @$ x6 Q. w3 G( `- T& e韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
( p, C. m: g0 I+ E/ Q* X( l; {" W4 G细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起# K& l& y& I# J, O. P
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
; \. I1 a1 }5 ~: g9 O林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
. X- |. h' B5 W) \7 T- @# B有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
2 @$ u8 h2 e0 i, ]利巴韦林（病毒唑）。
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关于循证医学- c9 t& s. H( V j) ?$ }
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循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。: i2 l9 B/ F- s8 l' _1 v
0 Q) f/ w! L% l& Y) \" z* W' L
首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
" D/ ?9 {7 ?3 f. `3 m问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
3 C& h) Q! z% _6 p ?; q尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗' O+ {% `2 b: ]9 n
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？2 ~2 j9 D' z) U) V
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
' k2 J9 l/ C1 g2 |" i3 A# `为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
) c% `: L5 t; Q3 h" M思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
0 d" ?2 @, X; k5 \: r# ?: t+ G' m爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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# v) ]2 L" _# x9 X$ N4 S1 M 再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作8 K& q0 c8 \& D5 n- o1 k1 G
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
" ^3 K/ w& T5 _: a& J领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考3 n- e8 P3 I: A. x' p4 O
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到5 X1 n/ b- a" M" `- L$ b" R
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
7 ?$ ]' v A# l6 { M& s+ }6 P的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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专业内外的互动
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8 C' W" C7 w+ G; l4 ^( ` 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
4 z; [9 {( H: i% b8 n+ ~; b/ L技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
! ]( A& z1 ?- C批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚3 o: I `# ]9 Q& S' n! C: v Q
至奉为圭臬的作法。
; f$ E+ P. j7 H* S! ]% B8 `) C9 v# o3 z6 s4 T& V q
不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人$ O9 r. ~4 t6 t8 u
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害5 s" F( ]; f; }2 w5 j
人、害己。) q/ B+ s! M. G8 j& [
W! v6 \; f; X) i2 n6 o! ~! y(XYS20080418)0 T: P4 g0 O! ], e' G
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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