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对感冒的认识是一面镜子
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Linchuang
$ q) y, x! h @' E x' K0 A6 v0 _
$ Q! I" k; d" q3 j0 h3 U- V' o 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是) A4 Y( _7 h, B( {
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业6 y* h3 G8 M+ c0 x
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
. ]" B8 o* T6 D7 E9 t5 }以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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5 D' B6 I4 t$ K. ?( d+ S$ C( U) { 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒5 @9 C6 v. K0 v1 c- T: S+ h
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。8 M9 O2 h1 W' t
% C5 H7 r1 s9 k: F5 t: j% Q* z! T, p 什么是感冒？
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" v" a2 O: c# D: ], j 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
1 U8 h* |, T8 d- k1 K& [/ ?学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 0 D) M* k" ?- D. }7 ?. m5 E
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
. m* V8 V+ U4 x2 E8 M7 x/ j9 `7 r2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
* T( w! ^9 j" A+ {" P Oby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper , x: g! F* D+ u% w$ Y) Y$ M
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
3 s6 v# Y { Vimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
5 s: K5 Y+ k. O# R' v) I. rgroup of diseases caused, for most part, by members of five families % t. C) N+ n0 s. o+ r9 m |
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群1 A4 O% R9 h( Y) H& b/ u
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普! E% Q0 M. W% i; S' R `3 u
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻) ]* `! e# q9 U, C5 ~ C9 \ s- N) b
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
3 K% K$ a( \" Z9 y" H) z毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
1 O" n( |& \, l- q球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。/ h. W6 N8 p7 }' r, Q
! k# O% F A" e6 y { 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
, A: ]# ` ~2 y4 ~9 ]人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。0 B& r3 U9 m3 c" j+ O1 d
, \7 O- `" q8 }, m 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外+ u- h' w# ^9 | n" Y, A( d3 q
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺) K6 a* H, p6 F+ S. J
部等部位的继发细菌感染。9 c. E9 J8 S: N$ F
+ e$ c/ U R- A1 b% I5 z 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
$ a" Q( \+ Y- T F3 G4 ?, s& ^/ o且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药" I* @: \7 ~1 I
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头5 q3 q1 H M v+ b- P
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药？
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对这个问题的回答是肯定的：不需要！* @3 X2 X5 b" E1 P6 D# @
- g! W! m% B! }( V 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？3 f% v8 Z4 |' J2 ~; P3 X/ |
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
9 H' {6 {* k4 C! H; P* `) J因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不7 n0 C& I4 ?6 S5 b% S, j
容忽视。( w" r0 F2 n' K; W
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
% j, V/ \* W5 I7 J2 @3 u% }几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困# u" I6 L+ f1 f
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似$ ^, G: `5 m. |; J- s g
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，2 I9 H, W# j1 `% Y0 y
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌* q$ L8 w" }7 c0 Z: ~" P7 l
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
) Z7 E, s, B! T7 q+ c' Q常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
2 _5 R' ~6 a$ f$ n& F& N0 |间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开' ~0 c1 g: O( P/ n; v) q, I
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒3 @, u5 p+ _/ b- g4 b
的病人进行病原学检测。
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病, D% X5 n3 {" f2 F
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
' @. H+ W& J% \4 @" X4 ^& U后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
: W. e. k- @3 I. D/ v h发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
^9 B1 b* n8 T' g7 [病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
* b2 q9 i) w7 Z" m' y! P动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很7 C/ w$ y- K0 B* y; u2 _% `
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
" q/ x0 a+ r+ J4 m A y难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的$ V5 o: u7 X4 L. L2 P$ j
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医0 K n3 e/ J! j- Z, f1 b5 y. `
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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8 D s- C; o3 L" X4 c 另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
6 y9 d( F3 P( p% B) r. f" R p感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”) v* @) K/ u& `
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
4 a% \% ^& C9 [$ v炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
- [* b5 y9 B- f" v! X评，有时是把其他疾病误作了感冒。: W b2 @9 i3 c6 v
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国内医生在治疗感冒时的常见错误. S. x0 i% r- A6 h( p$ Z
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
$ F3 d. p( R* K& s y. F应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
$ R/ g d1 G* `患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
, j) \8 o% F2 G, h" D6 J" o& i不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得) ^' b0 N7 }. l' R$ u$ }
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医 C3 A* z# k' Z2 V- ~
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以1 _; S4 ]+ b, O- s8 b
理直气壮拒绝此类不当要求。3 k. {$ D# c0 M4 [# N
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感: d3 T& L) O- P) E$ L" q% h6 x
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，5 [; `! {& K4 n7 B$ ^$ u: p$ o
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
0 l) H7 \7 q, z4 `% t- H3 {如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后7 J( g! o( Z' V; }- R
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
& M& l3 J# m7 e- p+ A" K3 I2 I入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选$ \* Y8 `& c2 p) a
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病9 L0 o% {; C- B1 t" b! q' y
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
* u1 f0 i, k# {# Y1 t升，造成严重的公共卫生危机。
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5 a4 ?$ P! K/ U+ J( a$ | 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消5 W* s' x9 Y% c! C8 M
其行医资格。4 s; D7 C. o5 N1 k" ]2 m
( [% K* S! w8 O" o! y 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
" [" g& L$ ?$ J" I" ?! ^( L% [+ J利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但0 i" C! D0 R$ b' ^6 {
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类! I" t, J6 Q. U0 z& j3 e
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
0 W1 m, D( J$ o* X8 l# ]+ I5 i韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的8 `+ d; l& L5 q' d: t
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起* @, ]. Q- u' G
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
! j J, N$ ^& L9 w% `( s林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林$ }6 _& Q$ s/ g; K. V, P/ k9 c
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
6 C2 ~& f; s1 q4 b' C$ _# L! u利巴韦林（病毒唑）。, c$ e$ d' `' g6 j
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关于循证医学
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- F9 D( b+ o, _0 Z5 {# b 循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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8 i5 |7 M2 |4 y2 K4 @; ] 首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
# `5 l! }+ [) b. x问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的- J8 _6 B% T: K* {, v5 e
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗' K: K8 f2 \+ H' K2 o6 `
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？2 B3 V% d6 p* U T8 }0 f. E
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化% K/ [0 Z! v e0 Q7 b
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证; g R# i7 ^! J( \/ [2 t @# Z
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、7 K6 @6 \! a, c# J. ~# d1 E
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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4 T3 ?. w* [9 V 再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作* c: [5 d, k1 _& _/ ^ P4 `
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
6 e: f% d! e# f9 G; A% G8 k' ?领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考' u" U. h- g( i' L+ k2 @$ F/ |
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到: S( _3 n; G5 z T6 V: x
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误8 `" U( F( R' F0 S6 I$ k R2 K
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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专业内外的互动+ R, u* s9 H$ T
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
4 p0 r7 T( R/ ?! i& m; Q技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
7 @5 ]& X" S! g批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚$ S9 M% `/ S9 Z% B# q
至奉为圭臬的作法。
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不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人0 E1 l9 B3 k+ c+ Y3 q
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害8 e9 l" z; Q5 g7 q9 d. ]
人、害己。
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(XYS20080418)4 q5 }8 u# E l) r+ k
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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