对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

1 {. G7 L% o1 l# t! N　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
/ Y6 u% l3 q; s+ C, b, t5 T3 R) W2 p一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
$ L9 d* F4 R% _规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
; C1 E( i0 J2 l, z8 N2 S+ j学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
. D1 a$ T6 V, W) V. R+ [8 jby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
  M9 }# b, f, j, ?" l* vrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
6 `+ z6 a, h) D6 j$ ^& Cimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
' Z) _0 B' Z' `0 U$ W( Y- ]的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
4 W5 s+ j8 g' ^通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
7 ]3 W, z% z/ g" B窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
, v4 }. V- P* \. Y+ }; J毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
4 S4 t7 R1 x3 Z, `人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
7 \( [0 Q6 k' L# i% S部等部位的继发细菌感染。
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: c: Q" ?! v+ r　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？
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0 |* g8 R5 `% h5 \0 Y: C" V4 D　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
/ b. i0 n  Y2 M. V  {除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
' c4 F2 K! p, @% ]* D7 ?容忽视。

. h4 r3 \5 B7 P( C5 k, {4 N　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
" P6 C! {+ f% I. _; q, Y) b/ ?9 |感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
5 H- y( [) o. E! m2 u/ M$ E常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
2 ^' |* e# P$ e% q' h, ^间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
0 t. ?; \9 s- g; b% I6 k的病人进行病原学检测。
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　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
$ e# e/ w* v+ W+ N, |5 G- K人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
: {( L# U. ?/ s' f' E/ V( `3 X可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
, y  a7 d4 y4 X- x1 n7 o生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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, @  K3 I, O3 [' h/ f4 w/ h" G0 b　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
; [6 R6 J; z4 ]$ Q感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
: d5 [! T1 `# w, H/ `评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
+ \) O4 O' v2 h3 e+ ^不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
. _& N* m' T; f- Z不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
0 D! l3 z# S9 U& Z8 A染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
. \# t. v# d4 }6 s9 ~尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
* s+ Y" ?" }2 C如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
0 v4 c" E! s* [9 I  N入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
5 s8 O1 {. _; m: t2 ~% k8 |( \采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
2 V2 {: r9 f# j, m2 x1 ~& O升，造成严重的公共卫生危机。

0 C5 o# U0 [) x# o$ j& c　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
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　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
/ A4 _  |: n' n" J利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
( Q& T( Q9 U6 U8 `8 p很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
- q7 ~) D  B6 x' H0 y/ H( Q1 u呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
$ P8 u% R6 R6 b细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
$ M; W$ }% I' d1 F- @林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
9 m- {1 ?2 G: I: y* X利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
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' j, l" @+ e0 M7 r) j　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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6 V4 d) k; y: U2 y6 z+ g6 K/ Q8 G　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
  E4 G5 P- g4 G- y: v- n7 v! y问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
4 \) b/ m% J* E  v6 h菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
* z3 N" W! W9 @( R5 t' ^3 ?) `思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
% R# C0 z8 Y( O' y爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

) Z3 M+ G5 C; p; u# |　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
; X- O4 q, z% L9 x7 X: C循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
5 l* O& n" N9 e题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
$ g2 X0 g1 a! D/ L. h科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
1 n( o- m6 i1 ?# X( H0 o的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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3 G+ i, V1 n( [. C- J  o4 u3 m　　专业内外的互动
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" i3 v& a3 K" s7 I　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
: s: v# w6 a) c技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
) l, n+ \7 q. z6 f) Q5 n至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
* k7 ^5 t$ u9 x& T$ I2 P人、害己。

(XYS20080418)
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