对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang
7 Y, M  _; t, @1 F& M' y
1 g! }% L. G7 N1 ^, @" ?& s　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
; x1 w+ J: d; x& Z% @规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
) L1 T0 g7 W' |# ~! Q  g, o- T以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
6 D! n! h/ |  T" M% j! v$ X的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
" n( s. Q9 a* k9 v) n
　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
! U  u, z1 I, r2 @2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
  u! b0 P4 m$ |+ t7 p! Y# krespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
; {% v& D, h, M# l. t: E  egroup of diseases caused, for most part, by members of five families
7 O4 @" i& D% X* c  y: Dof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
6 ~  I7 [) I2 a9 G通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

- n8 L1 L; U9 q! I3 p; h/ {. W& V　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
% q* ~6 M2 l% z) w人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

; w, n  N7 e! L. Y3 ]1 ?　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。

* f* N7 R  [6 V  E) s$ |　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
- n) ]! b3 A& |且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
- Y+ _. y# }" D9 h. Z" l8 m和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

$ e% U; ?* O# I( E　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
( y8 E' q# m/ m7 A, R难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
4 n  ]. F' `4 I1 Q: G9 ]7 O但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
4 g. x) M* t, D! ]5 J6 m4 g间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
. C7 Z. Q' F1 e) p" S  k展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
, |: ?- D/ s7 o' H2 \2 ^& Q  y. @的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
! r: I: s1 R: ]8 i! |# b后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
# @6 }5 I5 z0 x: g6 C发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
+ A) U8 E9 R4 a病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
# l$ Z# S! N% i7 q3 j  E是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
6 X" X1 f- u$ a& {: d生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

* {& @4 L+ ]0 U　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
0 |3 V! i- K  e1 [. D( _的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
% @- e" A$ |1 P  w( g0 \炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
& b# ]' Q, F& u+ g
$ S7 @; H+ b; [　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

# Z6 I/ O/ ^$ T; C) x# R9 T) H　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
1 _5 g5 m; n" ]2 I6 H, r$ m/ l/ v患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
: w2 u( @+ w9 v- I5 G2 M不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
& K4 L$ ~5 |/ l# K2 @6 M1 O不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
! i; {! q9 X8 A6 `% L. c' W0 W( u德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
8 V1 w% `6 v: I4 {理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
8 ^: s+ J( H) k染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
4 I7 }% D$ ]( Y入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
: S5 c. u" M$ l  P0 P* b" J采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

! [7 t$ I5 G0 {& e　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
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　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
. h+ V7 i# f' _7 e: l' b! \' |8 v呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
' t. Q6 I# P5 w. o! B$ Z韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
, n- _' d4 F! [的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
+ a6 x' z6 O& ~1 }1 C/ R林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
9 I% n( C/ w6 P# D4 x有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
' r* V7 c5 s5 i利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
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　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

! k% ]2 b0 U1 f9 X7 ?5 s' Z' i1 E　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
3 q1 y7 u! q; l4 \7 |/ L" b! q4 M问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
, s6 I" h9 e4 g( H尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
$ T" H2 N; t- D4 G* I% ~4 e菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

. P9 f9 c0 N0 {, I  k4 Y5 I　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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5 ?1 e* u$ @+ @7 x$ C/ ~　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
" c' i3 r# B. }4 {* d. l科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
8 T. h( h2 R, t$ e6 n1 g" N* ^的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

　　专业内外的互动

) }0 U* x) f# t7 C　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
. L) f" V! G& S$ G批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
4 t. h( i( @# x) x+ H6 S3 W
; w" ~3 b) L4 X  c; I/ z5 R　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
7 p, Y! g; X' R$ N人、害己。
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3 N# B3 z9 j0 c' H5 e(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008