对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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　　Linchuang
) o% i  J  v0 n) ~7 w, k
! F* S5 V0 z/ j. Z+ D% [# |. x　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
( R3 }0 F* }: G  u( B- I: a, W& X$ I以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
- E  q" K+ ^2 W( @! e
  f! g3 o0 I9 @8 {: l4 W$ C　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
* u" V7 j5 R- B% I3 J. j
) s2 ?6 D1 r) P. T8 |+ y( Y　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
% `4 H3 y" b3 g' q* P2 N/ ~+ Lof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
( f. `. E; \: D$ F; _2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
* ]% z; Y; \) a" P/ h  lby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
) Z% Q* r, U1 {& zgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
% A  ~0 H4 c; w$ h. j* _of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
3 E5 E, }2 S8 \) P的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
( [1 m! M& c( [# k通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
; X8 m" d) N3 u) W/ G1 I" x毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
, R. Q2 `# ?4 c( S" Z球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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# _4 k/ x9 H/ c, P　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
% [: Y! E# U+ y. J/ M+ |" K人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
- [3 s9 M2 c' f9 t/ c1 L: @/ t2 J上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。

3 h6 |9 ^! ?, I9 V( |. o7 w+ N　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
# c- x! K, A" b9 v' i, P% ?  ^且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
! V1 B$ M3 |" Q痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

0 I  u2 t/ \- z0 J2 H$ t& J　　普通感冒要不要用抗菌药？

1 l1 y- i; U1 H　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
( {7 r4 \7 z2 k% o* {1 G
' b( h* o4 Z6 e5 i( ]2 n* z　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
1 p3 h/ Q: Z( F; ]因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

1 j  }7 S' a& T5 P9 R: Z/ F5 o　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
1 \5 k9 \" h5 r5 j1 `: e几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
1 `. e1 G3 O6 A2 M  K4 D难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
6 w$ `: t) O$ F+ B常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
7 r2 p% h( E7 E  Q& v0 F% |展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
& k- X" b0 _' F  u0 D的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
2 R2 i9 g+ _' E0 J$ T+ d9 Z( M人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
- [0 |& B  d: ^$ O9 H后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
  |' D) y! j1 K: O# O7 W0 A' Y& \病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
3 g- _  n& O7 C动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
; C, P0 w& ~) L" [  \( a生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

* L# U+ _* w# u9 f2 T　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
  Q& {4 s5 d; ~* B; n/ z, p+ g感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
& l( S. y0 t9 A) F% ^, W' N的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
3 O; M9 Y3 a& m9 r2 ~( n& p炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
* O4 p; @  i1 ?; K" n) K. [5 [评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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4 v" h; v3 }9 d; L4 |　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

( X* v& {: T8 V# F6 `6 U　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

. |8 X0 ^& G* A  N% K( Y　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
2 `  n0 i/ t6 u9 X1 _德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
$ N) I, h1 ^4 j0 e9 s* y( P良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
4 q% \' v! X% q* g采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
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; L' I; e* D: c8 K  ^　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
9 m8 i  M7 a" ^3 F7 Y( B其行医资格。

/ `* R8 c" E% _. f1 H1 W& @　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
. A& r% @" L& o0 m$ n1 l利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
* @. R6 W  W& Q; b; f的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
. S! R1 x0 m" K3 `, y5 I# G: o: Q林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
6 B3 P  A- e2 n7 p, u& i2 X有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
8 k& |* d9 |# I0 K利巴韦林（病毒唑）。

; U1 d" b$ Z8 z　　关于循证医学

% K6 M& I' |! B5 c7 Z  g1 b" i　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

$ v' ?" u6 O- h" g% P; D　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
+ @& @, S' X" E& Y" Q尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
# ~, p8 I9 m2 P5 z0 z- z2 i爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
$ E; g4 d, D7 ^# p9 ~6 B循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
6 b4 }; X2 Y+ O8 g' Q7 Z# h5 A% P4 U题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
/ |7 s/ R& z8 B: O5 w7 H的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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　　专业内外的互动

　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
0 _6 O5 W/ \' t批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
5 h, r6 q! f! {* [至奉为圭臬的作法。
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6 l" N6 l; S. }9 @4 }　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
0 i. I: E" d8 R7 j自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
( ~5 Q) ^7 F; K  N4 a7 o5 W人、害己。
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1 I) Z$ q! |; N% q. w(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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