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对感冒的认识是一面镜子
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Linchuang9 w- i0 ?; J; w' f
& q! I" c$ j# q4 @0 m* C7 O* G R. X 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是7 Z5 u+ B. L: e1 c) }+ ^
一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业
4 U6 Y( t1 L. G2 |- ^4 p8 d规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,
7 J0 x2 v# q. L o5 X* t4 ]1 `以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。4 Y& [+ I/ L7 [8 z- q6 g6 }
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒5 Z/ I b, E0 K2 s
的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。 ^. b9 g. G7 i% O
' r+ H& K* K2 D$ \: B0 ^ 什么是感冒?
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" X% f& r6 O0 _# b 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病; t; I ?# S5 K" z4 K
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
) G+ f( l6 ]0 J; O. }3 D4 Jof Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
% k7 q1 r* U' [2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used
1 A! y( G9 d3 m# Rby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
, K3 c2 Z/ O# H- b1 h4 Lrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as ) E9 L* d3 {) ]0 m, r3 a7 D
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
2 M! W* C: A! y) i2 ?0 lgroup of diseases caused, for most part, by members of five families ( {0 y9 B5 O1 F. c6 Z2 C: y
of viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
/ d9 w, [/ [; D& s- x的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普
$ f. J3 {, E' h3 ?+ F5 ]5 d通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻3 I; \$ R* C1 J: L# ~- f
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
( A% u. Z9 n7 T& I; v& ?* S) V毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
+ t+ H, U1 D m2 f球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。( x* W( N. s$ P; q' H0 g
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普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成1 |- }* `5 W4 u$ H/ ]0 W
人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。
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4 h. @$ h8 \2 P 上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外/ @' c A& h4 B0 }2 e2 A+ ?
上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺1 Y; a8 g" z o t- \8 l3 ?
部等部位的继发细菌感染。8 F! m) w; w7 ` D5 K, l2 i
3 H0 }9 u/ W. u% @ 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,+ Z" g( |$ L/ v) b! Q: @3 S; |
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药* @! D; ?; t: H
和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头( X( _* r5 M) |% c) q
痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。# C, y5 P7 S; H" R0 {. k- K
/ b/ G8 j. \! ^5 g$ ^ 普通感冒要不要用抗菌药?! o2 k: D K, F3 {) f# y1 l
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对这个问题的回答是肯定的:不需要!& j0 H- N8 h$ ?; x. U
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药? u+ I' {7 w" b; O
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等! B% L `9 u$ t& w
因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
+ @ m7 U: u9 j2 h容忽视。
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3 ?- B( @2 Q5 l ^4 ` 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大8 C1 l4 M4 ^& {0 }
几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困2 y( y8 j5 k/ i+ Y$ ?
难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似9 Z# N; N, u7 Q( A- u2 [9 g" f
“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,& @& w" V# M% X1 k7 }
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌! x: y" E; d+ Q9 E4 ?
感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种
/ i4 X" r. L, j0 t常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
@+ n/ i- ?4 Q N! A6 _0 q" Y间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开+ C+ B% q1 U* `6 I# M
展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒
2 L- x: b- D* h5 Y6 u% a+ v( X# g的病人进行病原学检测。! \2 i3 H) I4 n9 R' V& `
" d* J+ u* e% b. d l" ]& O 在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病7 o* x9 R2 E6 H3 X% z M, E L: F
人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查
" \% O6 L( m" @. _' I/ ` K' W& X后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、" G0 H6 j. ] L+ t: l/ p
发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾) a; i% W* w- I* P G
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:
0 L' |; K7 D9 l b动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很" y0 ]; @7 k# ]; Y, m% ]- }: q# _
可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
. y" l7 }+ S) k- i& a, _0 ?难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的3 }4 E6 m+ T: Z# m3 _! P5 ~; B2 G7 `
是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医+ d$ u* B" ^& x& W# K
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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$ O- t, \& l; J 另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道
3 B$ v% i, {5 X. n' }1 s感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”
' p' A: H& X7 N7 r" j的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管
0 Y# g0 D$ S- V$ L O4 J炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
( ]0 ^; F% o; m q$ m% T( |6 w评,有时是把其他疾病误作了感冒。' M+ O1 l. i+ B9 O7 H( M3 d
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国内医生在治疗感冒时的常见错误5 J5 p& l) g% R- p3 n
1 [: y$ z+ q+ s 有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,
: y0 c: ?+ [/ ?- @应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。5 n: Z3 d0 E0 P' v' u+ R
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应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些7 ~ Z% L3 T" a+ S& f
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很/ U( u4 V, _0 u. P I4 Y2 Z8 g5 r
不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得
6 Z" p3 W2 c1 a3 q3 t3 a不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医: L& ?: P4 y' n8 ?- y- L
德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以
4 h. q H7 S# p& o" l7 u/ {$ C理直气壮拒绝此类不当要求。
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( B* ~) ~+ u1 d: K1 G% D7 o 普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
7 \1 R2 L& \! L染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,
) M7 v9 |* ~5 S4 v& u6 B9 l尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因& d# s( A% H/ i. f
如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后
, L# [! o7 S; L, ? j2 A, Z良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌/ |0 L0 R4 ]" e9 T: ]1 H( F
入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选
3 ?3 x' G- _3 E6 V出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病
5 H. }/ _. D$ A2 m2 P7 J9 w; p+ ~采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上
6 I# ^- L" o) [# f; O! l升,造成严重的公共卫生危机。
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消
: t3 c: Q2 z( i1 Q其行医资格。) T5 m) V1 \$ ^/ w2 t) v
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在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用
: h% i. h0 N+ G9 i- N1 k6 I% J利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但
9 u5 R* L s' j; V) n9 z很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类
: T2 V1 e, K6 A0 _1 a8 l" V! _7 K呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴
8 _) ]# H$ h0 |韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的" T1 w5 L* t g3 B3 j; \) V
细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起5 Z9 f8 C* v9 y+ K5 L' S
的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦2 B# T7 L- L, F$ i; w" R
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林5 R0 I" a" F- r+ p: H
有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝, I9 N+ j: l) m+ N
利巴韦林(病毒唑)。/ t7 D. u: X2 _. |- c$ B
+ D) U$ I6 R' I# o# i' J | 关于循证医学
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2 l- N1 \& z' D8 H- T 循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。
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首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但
! c* X7 o6 n) y& N7 J问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的4 `, ?5 \; |3 P6 p, y
尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
" K% v# G6 g C" ]菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?
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其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化6 @! _ p) a6 K7 d4 h; d
为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证# ?' z: k+ m' I& d1 q
思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
+ k& x6 w, x \' ], Q: q爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
5 j2 e$ h, E9 r. y; a循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业3 Z: x7 N6 T) y0 y4 E
领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
" v" f4 S4 u2 B0 e F题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
; |# W+ y; T3 ?- A( a科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误6 D2 T, M+ }1 X# B( u
的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。; W/ U3 s0 Z2 o0 a0 d1 t
, ?; ]: C6 v$ W6 Y+ E+ N9 B 专业内外的互动2 O3 R6 o y1 j
9 s: c3 L. g; v. z" N/ | 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗
/ O$ X- g. k! @技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的! \, W$ G4 \, F9 [$ Y
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚
$ G5 F$ K) |0 b& o7 x% E* g至奉为圭臬的作法。
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不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人1 z) _4 Z) F G6 @( U6 J- A
自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害9 x Q$ d% `0 p. J( h. X2 v- I
人、害己。
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3 b0 J0 @7 e; M2 I: R, mhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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