对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang
+ j: S. W$ D8 a
　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
& Z" @7 ^, X4 A2 G6 ?* c4 c规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
2 P; ~4 v4 J/ ~5 _& J  H/ {* B" n) W
2 Y! I7 P$ g1 f/ s　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
3 J' u  \' K) h8 U3 m; _1 a的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
' x0 R- X$ D" m9 a2 r3 p
　　什么是感冒？
; s# i+ m; g0 q. ?  C
$ n$ |; i/ t0 T& |: D* c$ @( P7 `$ X　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
! X: h( `5 v% P4 x学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
% r5 Y6 j2 ^7 t2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
, z6 ~/ C% \+ b* F# irespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
3 \( E! g- A  f7 dgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
% ?# w/ i( [, P+ p. P$ t6 n1 \的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
, R7 {" a' y6 f4 z0 o通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
* Y% r5 q- ^- K窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
; x  G/ a9 T( U1 h. f9 @' x球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
! `4 `  Y  L- U. o& D# K' L
　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
1 w, G2 G: g# P8 L5 T7 q. p部等部位的继发细菌感染。

/ m) }2 O: E- Z) X2 k7 G. \, `　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
% S. P- k& \4 [6 I痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
  Q) L& p3 T; W4 j
# W6 s" J* i% F2 }" [$ ]) m2 [　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
1 ?+ Q! H& H' X/ p除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
& [2 H& k4 _1 A' V# {容忽视。

$ M9 P6 M) P* A/ Z1 X　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
+ r" T; j" t9 b+ u难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
/ u1 E% _$ }2 Z; Y, T4 r) s“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
) _' J0 G" f! D% F# C) D0 X8 z- i但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
6 e* |+ T) c3 w' Q, @( r: d感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
% f7 [% Y! l9 ~" f; \- J6 ?常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
: m, R6 Y" ?- Q% }% P0 @5 W2 j间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
9 t6 z4 H, J6 ?5 l4 O
　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
9 L& s* @- x  e! z" j1 \发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
/ W2 \$ I7 a) J+ M) m) M0 S难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
( Y1 X# Q0 O. c) n7 N& A, @, f是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

" s; p3 R/ \1 s1 V# y　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
# ~' m) S7 D( J0 V* f# @, _' L2 K的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
" m0 d# `3 {' T. d* d# C评，有时是把其他疾病误作了感冒。
% D$ p+ v5 r+ b  \  T% L
* {' Y& ]) |  C7 u: a3 t  N0 k　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
5 P) e& J5 l. G  a9 l0 o+ s应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
1 ?: d: V" _4 J6 |. e
　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
+ v" h$ R/ B" d, u: \. Q- t不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
; ]6 b  p8 S) u' ^- v7 h6 n: Y德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。

* L- a" A! [% U4 V4 n# O  v　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
. N  p# D" y; V% T% v. c5 q染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
7 r- j* D  U9 X) {0 |如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
6 \7 J* B- `2 x/ A5 G) U良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
# j" O2 {3 U) g, c3 v出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
8 r* x$ B+ i. \& _/ {
　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
  v1 |6 q# ^3 `2 v& s/ U) ]$ g
' J0 Q: B6 G6 [/ T. V" I( c　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
! K& _# o" A- U' s/ b7 s* O! m利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
- b3 B: B, b3 _3 G: t) o4 d很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
  I) a% u7 s7 W呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
% p7 g1 u8 H" Z' P韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
/ {% X: ^) |* m$ l, D. T林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
5 s( m+ ~& e" F9 I+ y. t有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
; h, s! H$ N: r! }- a利巴韦林（病毒唑）。

) n0 d) J7 d. p/ ~8 _4 R4 m　　关于循证医学
; l# g9 R4 F8 q/ `/ V9 t. a* J1 V, e+ o0 o
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
) V# z1 B! Q; Y0 j
　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
$ ^4 k/ [1 n; {/ ]: \问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
, O6 P* _; i* c3 g4 `9 j+ ^. b尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
! _) @1 \9 l- d
　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
2 u1 I2 k+ _: c  ^- w为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
/ v. p' b+ C: {4 j, A/ N思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
' R* X9 I6 S- r  l% W0 J. D6 a爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
$ }! V! I; ?  ~' p$ H
: H0 g! G; ?( e# L( c* q　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
6 e  h+ o0 w: r* B8 ]9 d( P$ J循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
0 Y: q3 ^6 |9 d4 U! Y: [4 F领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
/ w  b% j6 M, z; h# Z" e' r题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
# P( g9 F7 i4 {: K; q, z科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
" p, }! C. z9 Y% L, q3 H) ?
* q+ C0 l# T8 U& @　　专业内外的互动
$ {+ S1 `3 i2 [7 p( w
6 |' M7 @" p& M' J　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
9 e4 Y, q  \7 q% {! ]& t至奉为圭臬的作法。
- z9 f% ^. ~9 c* k, G& N' z; g4 [
( S% u) T" ^0 T0 M  E/ j+ p　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
6 M' i- R; I" ^( R& Y人、害己。
2 S- f, u+ V( g/ p, L, h
(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008