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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴2 j* O6 j/ ^# k5 _* V, x
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼1 X X# ], e. r
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
# ~; U1 M3 B/ E6 R. S1 b8 K性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
& e5 r+ v% W7 o3 |" S! g3 C署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
9 D1 @1 d, V* P6 q( b美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术7 G0 L( w4 F1 W5 _
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗 v. k1 C4 ~8 O) K. |
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的# z7 i# J2 f+ N/ W5 Q9 b$ ?6 q
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症5 t2 X- Q2 Y) {" u4 k. \
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很7 r2 M- @/ ^# M" a- j2 E
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全" u; g5 F8 W! j/ e
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
( A8 E6 l4 F/ z由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立% z8 r) ^. N2 j8 q7 c' h
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。. V- v9 N( H3 g( u/ a1 l
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行: b( P8 ]7 D; P' Q/ }. P
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
3 ~8 ]+ s1 Z, R% \! G# n有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不3 L- \2 f$ ]) H3 ?" H" Z9 Y
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
* U$ h; J! M& a2 Z, w) U3 g对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。, @- C% g. y: |6 A. V9 n/ W
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，1 `) K" B. d5 M4 W
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微! ]* ?* d# W' P) ` w1 i _6 v. N
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
s0 ]& x/ F4 ]1 b的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
- k5 @0 y7 j' R0 d覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
% Q* j* n7 L. x1 Y光不正。' L9 P; R" l/ t, L
9 \8 R) p9 E, e0 A 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切 T& s: ~7 J5 l% {& H# i' D/ l* o
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜' ~5 s3 @7 c, N
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反2 s, v9 T5 Q" g( ~. Z) t* x
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，) \# Q3 e: K8 s( o5 G# ^$ a+ a" [
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
; P+ ^ O+ a6 f7 f5 o清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形- g- C1 ?$ S5 S/ ~
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼' B3 _# w/ h) M5 @2 o
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
0 D# }0 A' a& C9 W9 P使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
) x J$ g$ U4 @0 R则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
/ V6 n7 \# D9 c化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服, H7 i+ P4 U W
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，7 P; T3 r6 i, N1 B: v
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜! I1 g b& x: t- R0 T j2 N
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角- g% t0 {& |. S3 V3 Y; Y
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是 j3 y1 q; P4 H% H
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
6 @ G* s9 Q7 _9 j$ ~外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
4 ?7 h9 W3 X" j5 z" N) [! ]/ s又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
: {/ N+ Q+ w0 w% r5 g& m, l. z发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
) j3 K) R4 X N6 I9 y; E分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院7 q' y, U6 g, c, T
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
1 f1 M' t7 ^! G! X之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。1 R+ w! d+ R, k8 Z6 X9 }
_/ s# ?* {( O/ g( d 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切' j i% E6 Q7 B' ^! x7 w! R
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
3 S+ R" y5 l0 N& I, y对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床* p& a* o' y8 e- R8 P
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不% Y8 L% |6 }, a: \: q! O+ R
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手, f, v" _! X. S4 L
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
2 f2 h" E( O* c% _做出完美的角膜瓣。2 Y6 }( y$ D) R& y; C$ [
: ]& W% J% b: ?+ u2 W9 o! } 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
* @. U2 [- r& _" f4 F/ {* l5 M质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装; C3 f4 ~7 y( E5 _: c9 t6 |
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的. u: U2 U" A/ F) v
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
0 m* m- d# G5 P* \, m! g液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激, Z- O- y8 g! A5 a1 Z4 \- Q
光能量与预先电脑计算好的有差距。. R: }5 p( [3 V0 o, p, e
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光5 ~) O" U2 K5 H0 H( m" J
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它0 D; B+ w q; Z" p6 ], z
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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