一路走来（16）：读 <<经方传真>>

Acup2

( U# R. H+ I! n& v4 S16。读 <<经方传真>>

梁宁讲完这些话，交给李燕宁一个笔记本，告诉她说: “这是我学习伤寒论的笔记，你可以看一下。伤寒论并不好学。如果单就伤寒论这本书学伤寒论，很多问题看不懂。这是我学了伤寒论，并且读过其它伤寒论大家的书籍文章后作的总结，应该对你有帮助。”

4 \8 Y' Z% ]- k# L梁宁自己很庆幸自己学伤寒论的过程。从读刘力红的 <<思考中医>> 开始知道中医到底是怎么回事，中医该怎么学，从那里学。从这本书，梁宁建立起了对中医的真正的信心。然后，他学了伤寒论。这伤寒论本身真不是那么好理解的。他也只是先大概读了读书，知道书里面讲什么，然后他在网上找到了胡希恕先生的 <<经方传真>>。胡先生将每个方剂在伤寒论里面的应用方证都归纳到一起，使人更容易理解每个方剂的使用范围，比如说五苓散：
9 b5 n1 d+ w" S6 s. W$ z/ C) l
# b* x' u8 X- r2 b
% t8 ?  s) v& G- H9 z' I4 x------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 w. T- Y, q- N+ S! e; x& ?2 }7 o7 }五苓散方
; l1 C9 G! Q6 w% ]
! Q6 e$ p: F( X4 A3 L【方剂组成】猪苓9克，泽泻15克，白术9克，茯苓9克，桂枝6克

; w9 R3 j' P9 i6 s( G- }【用法】以上五味为细末，白饮和服3克，多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可，但水逆证仍以散服佳。

【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气的桂枝，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
0 c# ~; ~: y/ T0 o7 t
- K8 a- z( V# S+ m* n【仲景对本方证的论述】
; H/ k5 R) F6 h$ a& ]$ D- I《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。
- ~" L  u* V% B$ D( ~  C+ c0 G
注解：太阳病，依法当发汗，但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被夺而干燥，故其人烦躁不得眠。欲得饮水者，则少少与饮之，令胃气和即愈。
& @: L& F2 U1 V- C0 E% S若发汗后而脉浮，小便不利、微热、消渴者，此为里有停饮误施发汗，而表仍不得解的为证，则宜五苓散主之。
5 b5 [' X# r- S8 i& c  H! u6 J- e
按：里有水饮，虽发汗则表不解，前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之，可互参。小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自已，而表亦自解。
2 Z% r1 W' R' l+ a+ D
- \' ?1 S" o3 U《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。
注解：发汗后而脉浮数，为病仍在外。表热未解故烦；水停不化故渴，宜五苓散主之。

按：此亦应有小便不利证，未明言亦省文也。
8 {% i! |7 o' x8 u7 H: a2 J; i
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

% z3 y2 B1 j' T+ K# U  r( y注解：见茯苓甘草汤方。

9 V' Y+ Q4 M4 Y. }6 u1 ?3 f《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

% @2 q: O) V! g% E6 F7 O注解：中风发热，即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦，谓病已六七日，虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证，谓既有发热而烦的表证，同时并有以下所述水逆的里证，水停不化，故渴欲饮水。水伴冲气以上逆，故水入则吐，此名为水逆，宜以五苓散主之。

《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水□之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。

0 m9 B; P$ b5 E; ?$ N( T! x; b7 U注解：见文蛤汤方。
; }5 L: L  E! V$ F$ P5 j
  S. D4 j. h" Q3 @0 A$ w2 L《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

注解：太阳病，每以误下，使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后，水伴冲气逆迫于心下，而心下痞者，其人渴而口燥烦、小便不利，即水停不行之证，此与泻心汤证显异，故与泻心汤则痞不解，宜以五苓散主之。

/ c  v8 W2 t# Z/ e+ s% o1 U" j; _《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

注解：太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中风证未传少阳，故不呕。其所以心下痞者，当由于医者误下所致，言外宜先以桂枝汤以解外，外解已，再与泻心汤以攻痞，此为第一段。
/ ^' B' k+ B% Q: q: W& Q1 g, W
! @. T" n6 w) o: }1 M# g( [0 g. R若上证未经误下，并其人己不复恶寒而渴者，此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者，大便必硬，故心下痞，但此属津液竭于里的脾约证，即不大便十日亦无所苦，如其人渴欲饮水，则可以少少与之法救之，此为第二段。
7 F' Z, u9 w, `
1 e  i- ^2 R, f) O) I4 Z- t若上证未经误下，并亦未转阳明，病人不恶寒而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜五苓散治之，此为第三段。
3 g8 u- j! R0 y: F
% d$ b/ C, o0 e《伤寒论》第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

) Q' B; g: ~7 k8 E- G9 ]. q注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。
按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。
! j; R- v4 M3 L/ W% U) W
《金匮要略痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。

注解：脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。

按：注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫，每脐下一跳动则犯病，服五苓散（汤剂）六剂而愈。
3 b( D+ l! l9 Q5 Q
; I  |$ _" ]! b+ X& K8 p【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。

5 m/ {$ z; [0 W- y【验案】李某，男性，47岁，住院病历号17020，会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多，因无不适，未曾检查治疗，近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白（土），红血球15─20，白血球3─5。血沉61毫米／小时。尿酚红排泄试验：一杯3％、二杯5％、三杯5％、四杯7％。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？因尚等待手术要求服中药一试。依证所见：左腹胀痛，头晕心悸、汗出恶风，口渴思饮。饮后渴仍不止，而心下水响，尿频涩痛，苔白，脉浮数，心率100次／分。此属表虚心下停饮之证，与五苓散加减两解表里；
  l& Q/ Z. a3 S5 `% v$ \
% T. `  @+ Q' a# Z  Y- e4 `+ I猪苓10克，泽泻15克，苍术10克，茯苓12克，桂枝10克，滑石30克，阿胶10克（烊化），生大黄3克，生薏苡仁30克

! s0 D3 R! z/ a9 A5 F  i! G结果：上药服二剂后，小便增多，尿中排出绿豆大结石。三剂服完后，连续四五天排出细砂样结石，腹部肿物消逝于无形，其他症状也全消失。追访五年未见复发。

可见，胡先生不仅将每个方剂在伤寒论里面出现的段落归纳在一起，还将其出现在伤寒杂病论中的临床使用指证也归纳在一起，还包括哪些出现在伤寒杂病论里面 (金匮要略)，而没有出现在伤寒论中的方剂也都归纳出来， 使人知道在伤寒论里面用到的药方，在伤寒杂病论中是用于临床哪些杂病状态的。这进一步扩展了对应伤寒论方剂使用范围的认识。比如说，苓桂术甘汤方，胡先生是如此总结的:
8 A( x# ~# P/ }/ J
* w6 z3 P0 T7 y" p- s苓桂术甘汤方

, w6 `( N. k& H& K' E' o【方剂组成】茯苓12克，桂枝9克，白术9克，炙甘草6克
【用法】水煎温服。
2 t5 l$ l8 R; C) Z) s' K1 \【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。

+ F4 \9 ^: I: }, l- y* t8 z2 Z【仲景对本方证的论述】
% G# w( ?$ Q3 O( \4 P《伤寒论》第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
% q0 k* G  [% |5 K4 j
$ ]8 P+ s- p  S5 |& g( u注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。

按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。
9 H' ?& \0 A1 ]; b, s- ^( X
《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。

注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
" w- c' g9 B9 A  k
& w, N0 l( ^! {按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
6 C2 m, }, n- Q3 M" `
3 {7 u9 U6 R* X: C: e3 h《金匮要略痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
* G0 o' G" x  _$ c注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。
: ]. E5 T  o- C
按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。

《金匮要略痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
0 d- N, r1 A; ]4 I7 ]
/ f7 k$ e& R5 i* r) D- H' a注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。

* p' ?, }+ H% G% ^; ?【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
$ E+ X* |5 F+ `5 m  C0 Q4 k4 l【验案】刘某，女性，19岁，1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
% Z' s$ r+ y  ?; v: d桂枝10克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克，茯苓24克，又服六剂痊愈。
  r7 ~5 ~3 N: y- J% ^* x8 s------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8 N( J% Q( F2 {$ }% e
: u, ]- G$ |' g/ O, T. O/ t以上可见，胡先生对摘录的每个条文都作了解释注解，并归纳出了使用这些方剂的主证，说明在哪些临床情况下用这些方剂。 比如说五苓散的主证是 “表虚证兼见心下停饮、小便不利者”，而苓桂术甘汤的主证是 “头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者”。多数方剂后都附有临床验案，进一步说明临床应用方法。

9 t+ f- s1 E- C' d: L" a( ]然后，胡先生将这些繁杂的方剂整理成几大类，如桂枝汤类方，茯苓类方，麻黄类方，葛根类方，大黄类方，石膏类方，附子类方，柴胡类方，半夏类方，黄芩黄连类方，栀子类方，甘草类方，等等。伤寒论的几个主要药物类别呼之欲出。

- P! Y% {2 t4 S$ M9 @. W这本书，梁宁曾经反复读过许多遍。每次读后都有不同的感受 (读伤寒论时也是这样)。

fulin

winnerlosers