经方众谈：（27）小建中汤

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27．        小建中汤
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桂枝去皮9克(3两) 白芍18克(6两) 甘草炙9克(3两) 生姜9克(3两) 大枣12枚 饴糖30克(1升)  

" W% g7 u6 ?9 V) \2 Z! i上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服。

上七味, 以水1.5升, 煮取600毫升, 入胶饴, 更上微火消解。每次200毫升, 日三服。
) D7 ]  m: c9 ~) E/ ~; b温中补虚, 和里缓急。
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5 Q8 X, }' f  K5 q/ {* ~虚劳腹痛, 温按则痛减, 舌干苔白, 脉细弦而缓；或心中动悸, 虚烦不宁, 面色无华, 或四肢痠楚, 手足烦热, 咽干口燥。

. g  ]: f# v* ~本方证为小建中汤证更见血虚者。不限于妇人产后, 凡不论男女见血虚腹痛时, 皆可适证服用。
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【方义】
所谓「建中」即强化（建）体内（中）各种体内活动机能之谓, 而用于脾胃虚（消化力低下）与中寒而荣卫不和（血行不良及代谢衰沉）者。故有大、小建中汤之设, 皆以里之虚寒为目标, 惟大建中汤证比本方之主治证尤为甚者。本方即桂枝汤倍加芍药, 再加饴糖而成。因本证虽为中虚, 但表尚未和, 不可大补, 故用桂枝汤倍芍药, 以养正驱邪, 而佐以滋养强壮兼有缓和作用的饴糖, 为之温中补虚, 并收和里缓急之效.
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: {' {2 C* p; j9 P【辨证要点】
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1.        虚劳腹痛。
) J1 k% R5 j0 }6 Q1 a2.        腹软喜温按。
8 ~# d7 v' c9 U* R! Z3.        心悸。
4.        面色无华。
3 q; H, I. w$ `  k/ ^% R. X6 X$ B5.        纳呆。

* D8 I7 B# ~" L9 f) U/ }* _* q' k【加减】
% a( i6 w2 f8 @: z8 d( n1.        气短胸满：加生姜。
2.        腹满：去枣, 加茯苓4.5克。
3.        气虚自汗：加黄芪、人参。
- E1 E4 }3 Q/ n& A4.        血虚：加当归、川芎。
5.        肺虚烦躁：加麦冬、五味子。
6.        心痛：加延胡索。
) I. P' N& T2 P8 ~  n& j, o7.        虚热：加柴胡, 地骨皮。
$ D1 d$ B; N! n; U' P( g8.        盗汗：加小麦、茯神。
; N- ~" p% h% }  E9.        咽喉肿痛：加山豆根、桔梗。
10.        幼儿气喘：加杏仁、厚朴。
11.        妇人虚损：合四物汤。
: h0 z9 F+ h+ B5 y4 H- P6 c8 m# l12.        男人虚损：合四君子汤。
* I6 e1 n  g" }; j3 I0 b9 i; S5 u  Z2 i13.        胃内停水：加半夏、茯苓。
9 d( P1 ^0 Z2 [1 {4 u5 \14.        失血：加地黄、阿胶。
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【注意禁忌】嘔吐及中滿者慎用。

【仲景原书条文】

《伤寒论》第100条：伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤, 不差者, 小柴胡汤主之。
《伤寒论》第102条：伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之。
+ \& I! s& n; s# B* r《金匮要略•血痹虚劳病》第13条：虚劳里急, 悸, 衄, 腹中痛, 梦失精, 四肢酸痛, 手足烦热, 咽干口燥, 小建中汤主之。
# a$ o) D( W$ b! i/ x# x, ~《金匮要略•妇人杂病》第18条：妇人腹中痛, 小建中汤主之。

【現代應用】
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本方增强心肌收缩力, 缓解平滑肌痉挛。用于虚弱儿童体质改善、夜啼、夜尿、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、胃下垂、三叉神经痛、偏头痛、痛经、更年期之病态、眩晕、黄疸、脚气、胆石症、心悸亢进、低血压、阴萎、遗精。

, B7 c9 Y" V2 |+ J7 ~【小建中汤方解】

此为温养中气, 补益心脾, 调和营卫, 缓急止痛之方。临床使用着眼于虚寒二字, 以腹痛绵绵, 喜温喜压, 得食痛缓, 舌淡苔白润, 脉象虚弦为目标。

8 e- C7 _( G* ~" A  m/ J本证以心脾不足、气血双亏, 阴阳两虚为特点。何以既有咽干口燥、手足烦热之热象, 复有腹痛、喜温畏寒之寒证？徐忠可《金匮要略论注》云：“元阳之气不能内统精血, 则营枯而虚, 里气乃急, 为悸、为衄、为腹中痛、梦失精；元阳之气不能外充四肢、口咽, 则阳虚而燥, 为四肢酸痛、为手足烦、为咽干口燥。”似此寒热错杂, 异于黄连汤、三泻心汤证之寒热错杂, 故非寒热并用可医, 唯从健运脾胃, 温中补虚中求之。
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《灵枢•终始篇》云：“阴阳倶不足, 补阳则阴竭, 泻阴则阳脱, 如是者可将以甘药", 此饴糖为君药之解释也。尤怡亦云：“中气立, 则阴阳相循, 如环无端, 而不极于偏。是方甘与辛合而生阳, 酸得甘助而生阴, 阴阳相生, 中气自立, 是故求阴阳之和者必求于中气, 求中气之立者必以建中。”中者, 脾胃也,
" y) Z' U" R$ Q3 t$ S/ B* v. {/ f( H为后天之本, 居中州, 运四旁。若中气得充, 脾胃得健, 自能化生气血, 以滋养脏腑髓脑、四肢百骸, 调和营卫, 扶正祛邪。小建中汤可引阳从阴, 引阴从阳, 使其平秘, 则虚劳诸症自失。故诸多慢性病, 呈中焦虚寒、气血不足者可从脾胃着手, 投本方求效。
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  D& O" w" ]& b/ a, l! [3 N/ B! L* f中气不足, 脾胃虚寒, 可由饮食不节、劳倦过度、大病、久病、或攻伐太过、滥用抗生素引起。临床常见脘腹疼痛、憋胀。疼痛特点为绵绵作痛, 喜温喜压, 饥饿则痛, 得食可缓；憋胀特点呈坠胀, 站立或活动则甚, 睡卧则缓。腹诊时腹壁柔软而薄, 腹直肌紧张拘挛, 心下、当脐动气应手。此外, 复有诸多虚寒、虚热证, 如面色萎黄, 或苍白少华, 畏寒喜温, 体倦乏力, 不耐繁劳, 精神萎靡, 情绪低落, 心悸短气汗出, 劳则加剧, 长期低热, 颧赤少寐, 饮食无味, 消化不良, 手心热, 手背、手指凉, 咽干口燥, 渴不欲饮, 或渴喜热饮, 小便清长, 大便溏薄, 小腿转筋, 舌质淡嫩, 苔薄白润, 脉弦细缓等。

" f: m2 M" f( {  E/ D/ }2 e) i饴糖甘甜, 补虚健脾, 本属君药, 多售于冬季, 夏秋难得一见。余临床常以糖果店之麦芽糖果, 或调味品店稻穗麦芽糖, 或甘温之白术、甘平之山药代之。若二药合用, 健脾阳, 益脾阴, 亦可收怡糖之效。
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* j8 u( X1 g! Y  ^  u【类方】
1.        桂枝加芍药汤：同可治虚寒腹痛。不同者, 桂枝加芍药汤证表证未解, 气血不和。小建中汤证以虚劳为主, 绝无表证。
' l. c3 _# D% K. L# X* K2.        理中汤；同为温补中焦, 治虚寒腹痛之方。不同者, 理中汤偏于温中祛寒, 用于止吐止利；小建中汤偏于调和营卫, 用于缓急止痛。
3.        桂枝甘草汤：同为治心悸之方。然桂枝甘草汤证之心悸, 为汗出过多, 心阳受损所致；小建中汤证之心悸系脾胃虚弱, 血气不足引起。

【小建中汤临床运用】

' m* ]* t' p5 E- M- I2 n1.此方治痢, 不分赤白新久, 但腹中大痛者神速, 其脉弦急, 或涩浮大, 按之空虚或举按皆无力者。（《证治准绳》）
2.月事将行, 必先腹痛, 脉虚, 此多属血亏, 本方加当归。(《经方实验录》)
* ~  v2 P5 y: U) m# g3 a, _2 ?3.不问男女, 或急性、慢性疾患而发之腹痛, 呈贫血虚寒型, 按之则痛减。或手足冷, 心下悸。腹痛, 时喜屈卧、喜温罨、手扪。着寒则易痛, 脉弱, 遗精, 体温不足, 畏风寒, 神经性衰弱体质者。（《古方临床之运用》）
4.消化不良, 胃弛缓, 胃下垂, 胃或十二指肠溃疡, 慢性肝炎, 眼睑下垂。（《伤寒论方运用法》）
8 d: `, |: A9 Y5.便秘九年。产后加重, 腹隐痛, 食后神疲, 短气乏力。(《辽宁中医杂志》1988;4:29)
6.高热不退。兼渴喜热饮而不多饮, 小便清长, 大便溏薄。(《陕西中医》1980;5:35)
+ @- v; l, V9 K$ Z$ Q& a7.消渴。症见面色不华, 小便清长, 舌淡, 脉沉无力。(《湖南中医杂志》1991;6:34)
8.半身不遂。伴肌肤发凉, 汗出恶风, 舌胖大偏淡, 脉沉迟。（《当代医家论经方》）
7 M6 P+ h5 P4 E  m9.胃粘膜脱垂。症见饥饿则胃脘痛, 怕冷便溏, 汗出恶风, 脉缓。（《经方传真》）
10.合附子理中汤治40余日未便, 20余日未食。其人无所苦, 唯脉结代。（《余听鸿医案》）
( }2 z* b: ^" H3 Y1 J: U1 j, \11.发热无汗, 屡发散, 汗不出, 脉弦迟, 面白露睛。(《谢映庐医案》）

名家经验谈:
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笔者于临床处方中, 用小建中汤、黄芪建中汤等原方的概率非常多, 凡是脉浮而散（即毛脉）者多用, 服药三剂后多数脉都会沉下来, 并且有力。从上一病例后, 笔者便用心观察, 凡处建中汤类方之患者复诊必问其睡眠情况, 而大多数患者均反映服药后天黑特别想睡觉。于是笔者便想若是如此, 那么很多失眠病人其失眠特点是晚上躺在床上就是不能入睡, 用此方就应管用。笔者便在临床细心体会, 凡是夜晚入睡困难之病人多数脉搏无力, 多浮取或中取有脉, 稍用力即于指下散开, 于是便处黄芪建中汤或小建中汤, 疗效很满意。若患者一直未服用安眠药, 多数三剂后便睡眠大有改善, 即使是很久的失眠亦会很快见效；若已长期服安眠药则疗程较长, 需逐步减去安眠片的用量后才会见效。

) m2 t2 D8 }: q3 q入睡困难之原因在于卫气行于阳而不能入阴, 只要使卫气入于阴便可安心睡觉, 而调和营卫最好之方当属桂枝汤, 其中桂枝辛温, 芍药苦平（据《神农本草经》记载芍药苦平, 且从其性味功能和采收加工方法等分析与现代赤芍相吻合, 而非白芍。）两药相伍, 辛则散, 苦则收, 一散一收则营卫调和。若加大芍药的用量则增加了收之力量, 卫气入于阴之力量便增加, 即能入睡, 同时加黄芪、饴糖之类补中之品使脾气健运, 则独行于外之卫气更有力量入于阴, 卫气能入阴则可入睡, 无需酸枣仁之属来画蛇添足。

小建中汤之适应症为虚证, 凡实证皆不适应, 故临床常见失眠中有以下证型者不可用：①虽失眠但白天依然很兴奋, 烦躁不安, 便秘, 脉实而有力者用之无效；②入睡尚可而睡后易醒, 醒后不易复睡, 且多伴有肝郁症状, 脉弦者亦不可用。

7 G9 S% Y; c# f) v6 ]; `- d其适应症为：入睡困难, 常辗转反侧就是难以入睡, 不烦躁, 多伴随白天没精神, 乏力, 不喜冷食。脉象为辨此证之关键, 其脉浮取或中取有脉, 稍一用力脉便向两侧散开, 脉很软, 且摸到这种脉的病人多数入睡困难, 舌质多淡。且这类病人还有一共同特点：手心偏热, 手心的温度高于手指。

: P$ ^7 x; ~9 l; U2 ]: ^+ Q* Z郝万山:27

饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。
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* Z1 m" z* r9 o小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之外，后面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。

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$ |" C; t+ B* g经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。

本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足所致，“悸”、“梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据“男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性黄疸。在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人” ，而不是治疗“人的病”。