对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
# V' U) H$ E% J8 o
　　Linchuang

8 j0 G9 e" d6 {9 h0 y8 x7 T　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

: l  k9 c8 U/ K' O- p6 O　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
5 `, h& e8 T3 E
5 z$ j9 _  b9 G. P8 q　　什么是感冒？

. k8 i- F3 U9 G4 X1 P; S　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
; X  r" `0 m$ r' ~& M' Q  Z; r学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
+ w) d% c: u! R3 Y+ q* y! j5 dof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
6 k6 n3 z% y; F9 G2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
0 G1 V4 _4 i. O% m% A* mby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
4 Y& i( S4 r$ zof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
  l9 S% W& Z6 g的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
0 x' U  m. f4 T4 p6 b/ W窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
0 O# r& f, X* b8 d毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
3 R) D3 F5 u# K: i* B& A8 ]球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
' k# X( w# h, _- e$ h
　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
. h6 [! ?9 p* p5 c: r
4 h4 P1 S& H( Z% }　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
6 B2 H5 s" G  u* `上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
$ j: Q. b7 j1 t- C* C部等部位的继发细菌感染。

% e+ o* K4 o! q　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
  D9 q; V8 ]2 J: z. C' ^且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
* w+ T; A' u( S: a和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？

" S- \! q9 T( o7 Q5 r　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
5 I- q2 t4 |$ }& z4 I
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
/ f- I# O6 B8 A6 s& A$ [, X9 H几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
( t, \$ ]: z/ P0 m6 j/ k“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
* S2 q! `. P3 Q# Y5 C7 m, Z. ~常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
; Y  m$ o2 f/ q4 Z9 {3 h
" k1 A' H* p; A　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
8 [5 ?& |7 @/ M) \8 n$ o人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
7 Z( k. e7 G# O0 t/ `: D* Y' s后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
2 I& b8 v# M8 k& N6 W* m发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
  [- E& {: Y3 }2 y  ?, W病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
$ Z4 V/ Y- J# h0 f; L3 f- c. v可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
3 B0 Q  y2 c& \
　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
$ ?- G. S1 L0 ~% \  s感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
# A( l5 v! y$ O炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
: U/ s0 v! Z- t9 z( T" w; q( {
2 {5 I' e7 e# F* X) J　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

4 D) L& n* O- a$ W* a7 S8 F  Z( J　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
/ l( g. N! H' i5 f" g" z应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
; p2 v& h8 \( H, z) v4 j0 s
0 |( j  Q! n" _  Q+ z　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
( ~8 M& e$ _' x( ]9 `) \患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
4 E+ o" ?6 Y* m4 Z" C不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
. v4 |2 V3 }. z8 f0 \( Z德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
6 k& C5 \) V7 R3 ]8 g$ v% ^( u
" X: O  I0 h1 t9 ]/ S　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
- P6 G; G3 x  J# y0 n% y尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
- x" I/ a6 X; j0 D: o# S( d如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
# l# C* x1 L1 `4 V4 x, g( v良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
$ ~: h; ]0 n- N1 `( C; C入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
/ X- ~; n: F" ]9 g" j; n4 q1 I. g升，造成严重的公共卫生危机。
4 s( g* n' g7 N0 p- Y+ N
5 V1 b2 \* B6 K& |; O　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
( D% U; f' g9 ~其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
2 D& L4 A/ P9 K很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
$ }/ H( \# w2 q/ g2 H3 N呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
9 e7 Z1 Z' u4 p& j6 P4 r8 |9 ~& U细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
6 e+ ]% O8 l6 G% S* S7 z/ v林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。

" z3 l: H- h6 D1 m2 y　　关于循证医学
; y) x, o! I/ Y1 [$ l- K, E4 J
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
  p1 p/ h& T( k  W6 S
+ y  \! S" C! S# \2 X" [7 ^: l3 ~# C　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
4 U$ K/ u' r! L5 Q8 Y6 D# J* U菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

  Q7 d+ c4 A' i) h: x4 ~　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
$ k. R6 E" U9 X2 l/ S为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
9 U  s! w& e6 r* G: }0 X: [爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

5 \: H* D$ Z. w0 \; [" @( p# L! e　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
4 k* n- H; I! Y; f0 t$ g9 Z* C* V5 F领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
8 D4 ]6 X, M6 c4 _# S的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
" K& O/ @: d2 ^2 v) q, o& f0 Z
, x  I. q. l/ R% B: ^  ?　　专业内外的互动

# u; U  A; A: y0 F　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
4 R  j5 M/ D% j技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
8 V2 c' `* Y: ]6 }) `' d% s9 \+ y至奉为圭臬的作法。
% j+ P; h! l2 L. e  ]9 I
1 A3 u- C1 R9 y/ J2 @　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
/ Z/ z6 Y8 F( Q8 ^5 O人、害己。
, ^" j) l7 E- y7 i* c& }! L0 |! X
(XYS20080418)
3 E; |$ q+ b% C8 p, y2 khttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008