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对感冒的认识是一面镜子# U5 o; m) ]" }, D/ o
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Linchuang
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法,觉得医患双方感冒的认识是
- W0 {. V \+ `- n一面镜子,折射出了国内医疗问题的方方面面:医生在遵循循证医学原则和职业# X! V6 ~3 W( x0 T4 g
规范的不足,外行对医学问题的一知半解造成的误会,制度、环境的负面作用,( a: w( q# H, h; r& f3 E
以及一些人非黑即白的简单思维方式,等等。
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) v: ^2 c3 H5 ^4 N9 ` 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识,不仅对于感冒
2 f- g. Z7 O- d E) C8 j' S的诊治本身具有意义,还有助于医患双方举一反三,更好地审视医患关系。# |6 n. e! _5 }8 p
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什么是感冒?
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
5 b [! H8 ]9 o, h2 h学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
! m0 M' x- z/ o3 j- G1 Vof Infectious Diseases(5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, ( U: M P: Y8 K3 H1 f
2005)对于普通感冒的论述如下:Common cold is the traditional term used
& Q( \' p7 G3 @/ ~by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper . a5 k3 P2 F3 h4 Q
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as & L, e3 ]' |* v4 I4 ^ [$ |- N9 |
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a 8 e* G: z4 v5 p, D
group of diseases caused, for most part, by members of five families + p+ b. _0 l& o
of viruses.(大意如下:普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群+ r& ^- Q& h5 ~7 E% U8 v
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上,普1 r8 g6 C8 z3 Q C+ s
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病)。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
. `" j. ]- O+ \5 q窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病2 B, s e3 p/ G! K- L0 s8 w/ ]
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链5 U$ u$ z6 `) O$ s! m- L; @
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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& F' x) x8 A/ X3 h4 P3 o 普通感冒罹患率高,是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国,成" L2 x8 Y5 j q
人平均每年发病2~4次,儿童每年6~8次,造成经济损失400亿美元。
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5 e/ T, u: n8 h( P8 {( i 上呼吸道病毒感染后,表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外& a; x# }: B0 k8 M2 }
上皮细胞受损有利于细菌黏附,组织渗出、水肿,因此还可导致中耳、鼻窦、肺
4 s# m9 _' R6 V& m部等部位的继发细菌感染。
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性,. ?& p% J1 m. h. z9 o# g
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物,对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
" g$ B6 U _; T/ W f; e和抗组胺药物(通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方)缓解发热、头8 b5 T2 h( F2 e% L, o( `0 @
痛和流涕等症状,并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药?
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9 R/ n9 G; |3 S5 j/ j, f 对这个问题的回答是肯定的:不需要!
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药?. @: W" E" V# U# v; j& ~! L* p
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等) M& x9 i% [; U; Q* B3 T/ v
因素外,还有没有其他原因?我想,患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
, H9 _+ L Z% O$ {6 s容忽视。# R( Q4 U' J% U
, a# S7 e0 {4 O1 T( M' O 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒,而且患者的判断也有很大
1 c' r2 r2 W. {+ d2 ^% H2 w几率是正确的。问题在于,对于医生来说,要完全正确地诊断普通感冒有以下困
6 A0 A0 F" Q4 z+ w难:⑴感冒作为一组症候群,表现多样,并有许多其它疾病发病初表现为类似8 H$ W( r1 G( ?# x& [$ }8 O
“感冒”症状,需要鉴别诊断,如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高,6 X O6 f8 _: |4 \6 o! O7 H) F
但绝对例数不少,医生任何时候不可大意;⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
4 ~& B+ Q- ~! v3 A! T7 H( P5 k! b感染,如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等,需要予以抗菌治疗;⑶由于普通感冒是一种
3 t R: N' b) U" p2 [常见、多发病,且大多数预后良好,从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
) h- l) K4 \4 w: j/ G) X+ @间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
; g3 e7 S5 H8 O" P# T, q2 Y展,且成本高企,检测结果的临床意义判断困难,临床上不推荐对临床怀疑感冒/ ^& W2 ?/ ~+ {, L7 `5 G
的病人进行病原学检测。
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8 j6 z* c) B4 f, k0 P 在这些背景下,当患者以“我感冒了”为主诉就诊时,医生不会轻易接受病; ~! U" W4 [, q# o
人的思路,而是在详细询问病史、体格检查,有时尚需辅以血常规、胸片等检查
) S; i5 Q! q# P1 W后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、& x8 h g% S/ l) u" A" N# Q- h
发生概率以及临床经验作出决策,这种决策缺乏明确标准,一般是在排除其他疾9 v* g/ `2 N9 A3 h5 z) ]
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查,令医生面临取舍困境:$ _: G3 n# R, h0 U( ]
动用检查和治疗资源过多,有过度医疗的问题;动用检查和治疗资源过少,则很
/ `0 m; [5 j: M. z ]1 ~可能漏掉特殊情况和小概率事件,危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困: U5 f" S! p2 H
难,如果作事后诸葛亮似的评判,没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
: m, ^) @: }6 y( ]5 i* z( M是,越是医患信任差,医生越愿意倾向选择过度医疗,因为过度医疗给患者和医
" K! `0 u3 W' g0 t; {) _8 ?9 B5 \生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。- D& f( z4 Q/ P. r0 E9 o
0 T1 L% z( g: N+ @. w 另外,一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断,而是代之以“上呼吸道0 U0 C% m. b( ^8 Z& K
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒(上呼吸道病毒感染)”
/ x1 h$ r/ }: p) S" B6 h的范畴,是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染,“支气管
0 @+ x2 w8 x5 H5 b1 m) ^* n炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批" }- E& {4 I2 G: _2 i
评,有时是把其他疾病误作了感冒。( y8 v+ v# X$ d6 N. v5 G7 x. N
4 j% E' ~! [& z- `; F3 @; N9 w 国内医生在治疗感冒时的常见错误8 m) D E4 ?( Z
" o# d* r1 c, s8 L2 Z 有几位网友已经对此有了不少叙述,国内医生易患的错误不外是动辄输液,
* }' c4 u& t% _应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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应用中药和输液,肯定是错误或缺乏依据的,但这个责任不光在医生,有些
P1 D0 k8 t+ m$ u" G患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
4 w0 w0 H9 ^7 y# b不满意,有些人甚至勃然大怒,在现在的医疗环境、管理制度下,为求太平不得& Y7 H7 \1 Y( F4 I; a& G5 i
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识,并以自己的医
5 T0 o+ k4 h4 E; `德、医术令病人信服,最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围,让医生可以
+ }$ ~! z9 s/ i g9 M; V理直气壮拒绝此类不当要求。
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4 }* V5 M" W. S+ X- f 普通感冒确实不需要用抗菌药,但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
7 C8 P$ j/ B+ j' T/ N+ K: h: t染也当成感冒,认为都不要用抗菌药,并因此误解医生。需要提醒一些医生的是,; o) W, C+ U2 @: Y1 V6 {
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染,但不主张用抗菌药去预防细菌感染,原因 | X) x/ w5 K8 {6 i$ F/ i( V
如下:⑴继发细菌感染的比例并不高;⑵绝大多数继发感染可被有效治疗,预后1 q2 E: W7 d0 `8 g
良好;⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌,无法一一杀灭,在病毒感染为细菌$ J7 ?. [( H; H) o. s) F
入侵提供条件情况下,总有某种细菌可能趁虚而入,预防用抗菌药也许只会筛选
( f- k W8 M, U7 r( |出更耐药的细菌;⑷没有临床试验证明预防用药获益;⑸在感冒这样一种常见病
E0 {# g" m- @2 t" I采用预防用药,常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用,使细菌耐药性迅速上
e9 q/ c2 m0 u- q0 u, }升,造成严重的公共卫生危机。+ a$ a( r! _/ q2 q
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据,我认为这样做的医生应该取消' q3 t5 |0 b3 G7 F) y$ ?- A% V
其行医资格。# h' ~2 C/ p; X( g( l
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在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内,许多医生在呼吸道感染应用
- z! b0 S4 K6 I" r利巴韦林,这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称:病毒唑。但
( V) }& f h* Q, c很遗憾,尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用,但在临床用于各类
( b" C% y5 r. g% K: u呼吸道病毒感染(包括SARS病毒------即一种冠状病毒)均未证实其疗效。利巴
# N+ J. q, o, X& x G韦林有循证医学依据的适应症仅有:⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
4 Y3 Z0 V2 m4 I& \; l细支气管炎和肺炎;⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热(汉坦病毒等引起
# _+ |8 p3 b7 h2 \; g; [( Q的肾脏综合症或肺炎);⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
# a z3 N8 c3 M. F/ i; K. p林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
" m, m% O9 \! t6 ?有95%属于错误应用,在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
0 E+ Z2 @# N3 h$ r6 g利巴韦林(病毒唑)。& d. s/ ^8 Q/ ~" ]2 Y, ~9 F# s
5 Y' X: l% t7 }: U/ p1 @& R 关于循证医学5 ]* q9 j, ` F9 g2 c" r
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循证医学原则已经被广泛承认了,是不是一切问题就迎刃而解了?否也。, k: T6 g/ p! t$ u, m* H
5 R5 `% N& g+ p+ s; _' r 首先,循证医学原则确实代表正确的方向,是我们应该时刻不忘的原则。但
, Y( |9 ?8 k' |; s# J: S问题在于在这条路上医学界走的还不远,许许多多医疗问题还没有答案,还有的9 L8 g( y/ \1 b: r r9 N C
尽管确立了原则,但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
+ h, V" K/ o) d. F, P7 n菌药,问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染?* b& v1 s1 R- G9 ~
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其次,有些原则尽管我们认同了,但要改变错误思维方式的惯性、把原则化2 t/ d5 h2 E: z, S7 [6 N4 V
为行动很难,常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证- g' I2 [, f X5 [ b
思维如此,任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、+ |& c0 K1 q1 C( V" N% f: w# d: D
爱心,但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。6 Y. g5 M3 ]! A! s+ y, U" d
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再次,医学问题涉及面非常大,没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
' F( P; v$ u( L0 T) j/ n- i- X% j循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
' J5 T+ i& z' Y) z) ~2 ]! P领域内做好,并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考& j8 [, T2 f" F+ i: o- T" `
题的“权威”们不要固步自封,老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
% F, |) V5 { ?5 n. y# K科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
. Y3 X3 L, P7 l$ z( [: {的东西,实在是可怜又可悲,希望这样的悲剧越来越少。7 k, p. v% t, j
) }2 P* B. C3 Q, b& g, E 专业内外的互动' `9 T/ \7 k+ J2 q
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础,外界的批评也对提高我们医疗
) W' G8 G+ G# J/ v9 r6 t% U4 N# M技术和服务水平有极大帮助。在新语丝,许多同行和外行对国内医生诊疗行为的$ j: i+ r; l+ {* s9 {$ K) w
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用,使我们能够重新审视许多习以为常甚" A3 e* a4 z5 R9 ?+ J
至奉为圭臬的作法。% l6 v) |; e) D. ]
' s. t) C9 V) j: x: `, [( d! w) d2 D 不过,无论国内医生水平多低,诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
# X) \ l- b. S5 x自以为聪明,漠视专业分工的界限,以为自己可以比医生做得更好,恐怕只会害
. `0 x; D4 r) e2 w+ f! E/ G人、害己。
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http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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