对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

0 |; T4 X. g' G( ~) J　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
3 b8 y& j* J5 c* F. V一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
+ M) T/ L( u1 x规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
8 E* A; B* a5 s" v' t0 @% D) d# x以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
! z  U4 u* m& H( x/ d的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
8 X& ^) D  n/ f7 [$ _5 {/ |
　　什么是感冒？
8 ~! f& I  Y4 g. K) n& n8 q
　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
/ {1 b- e  m1 L! P- E# W* h学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
$ ^* Q9 W( Q0 B5 H! i" r! N2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
1 W: N* A; u" {7 I! z* a: g1 Igroup of diseases caused, for most part, by members of five families
! ?/ O5 ~& b* J! o8 n8 t9 f/ Gof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
7 w9 a7 |* }* H! H  o的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
- |$ w! |, ]; F/ f: M' M球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
+ ]8 E7 M) n- m/ U: n, O- ~
4 B* x9 L* _# M　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
' g- h1 t0 h# Y- Q$ i% c7 W, Z1 }人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
5 Z' D2 U9 |9 S8 D+ g- w6 Z" \
& f! n9 ~; B  k4 o2 u& d　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
9 W. V) l: {5 ?! f上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。

+ ?0 d# t3 p; ]: d5 s: i　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
0 d4 `0 ^/ f7 _3 n# c且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
7 `9 {" P8 M" ]9 ^. p1 I5 F! R. b和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
6 m/ V' D) e! t+ v! d痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

+ Y& d+ ]( z+ l. ~# l+ X　　普通感冒要不要用抗菌药？
5 p* R. p3 n+ H1 I5 g# ~
7 [7 V3 V+ n3 W6 X( q# H& H# q( K　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
# n$ z: c( x6 g1 e& V  D+ r
! s/ N' n( b) I5 I! ?" M! S0 I1 Q　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
% J# u9 ~2 _3 \* x/ B6 T因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
6 M1 O% o2 m, F2 Y1 {2 r容忽视。

' |: i& r# Z  @! n3 r3 f, M- a　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
& O; g' W& g3 A$ @6 @几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
) A: z0 `* P* o间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
, Q* ^' I" l& A6 U展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
* G3 O3 F7 M: t8 T5 M的病人进行病原学检测。
6 J1 P/ j( \& w# W/ j6 t$ I- r
# t* n" O. S; F9 X' E7 Y7 t# N　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
3 ]& I) V$ X: y5 l' I  B: y0 D' F后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
. o+ b! G. r% S: ?发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
1 @( I  d# K: Q, m/ {动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
& m  h$ e% y7 P; [- e5 r: u可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
0 o- w0 x# Q1 X0 G# E是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
* |- [# K4 y/ x, ~生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
. o5 _0 _0 u; Z( u+ k
　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
1 X+ U  |* B  Q+ N  V7 n* x7 u
　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

' {  ]3 u7 v* ?' Q* w8 C4 {6 p9 Y　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
( }5 M* _  O0 d, I% M3 M
　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
! [, [/ I% k; v( @不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
4 x! y3 a0 ]) s  i不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
- Q- [( w+ a' i0 ?- L德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
5 p1 o) S# a( j理直气壮拒绝此类不当要求。
/ q/ w: q% S, [$ b7 z* M* K
　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
4 W7 L! b5 l( u: K( B! @! q染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
& ~3 l6 O$ ^( H1 P( M尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
/ e6 M; Y7 [( W0 R3 \) k) @入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
- x  Z! v2 ]" f7 B4 m$ d出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
. t% c  p4 C- `) ], O! {& x) u采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

  E# U3 L0 {; J8 Z+ _　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
. J! q6 f+ o. u; F- c其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
9 z# N9 i: s7 Q9 n/ R6 n利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
6 W8 ^3 E1 _9 h) z+ R呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
5 e: d$ @/ V- [3 K细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
; e2 g8 }5 e: R. M* Z1 Q有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。
- h, M/ @# |) {
) N9 e* c  c9 D6 q3 j+ R" t, |　　关于循证医学
. g; B( _: X  K
5 X" _; Q& ]$ W5 m  f# c! F　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
! q- R  S5 F) Z4 h( X! c7 d- A为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
  m8 o- A1 ~' W5 \! T- ]( ^思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

8 j! l  r( J* u% ^　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
, x5 @7 x2 g' R: _: e4 o领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
5 [7 G. A; o4 C3 O科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

  ^, \4 B# o7 i* v0 N5 Y　　专业内外的互动
, s5 ^) f5 H: ^- ]* g4 m4 _
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
7 B3 v& P0 D1 q6 k. ^技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
3 R9 K1 s5 F$ }3 _批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
3 G  \6 y+ Q" @$ H4 B3 r/ P至奉为圭臬的作法。
; w. w4 e, Q2 o. s' [
, E) Q- C8 ?; R3 o　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008