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准分子激光手术的设计瑕疵* d1 C( ^4 ^& y. q" t( Q
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作者：张定兴# L: m- q6 }5 y! I' H
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
& U ]9 A0 F! w( l/ l! W2 k) Q科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
. L0 h) _: A9 V- O; ^ H性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
$ N- w3 n2 w, @3 J" o3 s署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
( j" Y* x( J) H" J$ V美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术( g; n% l I& F% k4 h; E
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗 H- M* @' q0 i* d6 n
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
1 ~8 P$ b" a9 u0 v2 p) I统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症 U* h- n1 o6 O- ^6 C/ b% w0 t
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
0 X( B& w1 b" Z* C多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
+ a0 |5 G6 o- J4 v$ D; J8 \& M豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到' b! D' X" f; x
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立; k- `, D. z$ a4 G4 b3 s! f- Z
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。# l @8 c2 J9 w4 E
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行$ z z# r6 p: {5 V
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没2 g$ K. i* }" H* b/ M0 w+ {
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。" Z' j- O8 o2 P" l2 ]
9 d5 ~6 F/ W! q! K: H7 u; `6 ? 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不% y% l: a7 N& M3 v4 u( @
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们' I$ A0 h% Z$ p5 c, I! J7 s: N' g
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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0 ]* z) X2 z/ d) K 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，, t. w0 {2 A) V. W& m! L
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
( f! [" e1 b0 c+ u7 s7 G, @米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制0 u& J0 @. z2 s6 G3 I t" P( n7 b
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
5 L: s1 ]* c! d. a覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
4 Y+ f. r; W3 _3 _4 M d# H+ Y; t光不正。# `6 W+ o' R* n& T
# B$ e0 A3 Q; Z- J; t" S7 a 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切& b: F U: X$ H
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜1 p( J7 p9 V+ h* L4 j9 F
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
/ g+ A- b$ h# Y; G2 `; V; C射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
+ k# p$ O8 ` d2 E" y* _0 \使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的" e4 ~3 G0 y h( `. J
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形% X6 W5 I5 s5 u1 N q. t
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
. O2 R" A; Y8 e+ d镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
7 `, O6 K/ a- \! E9 ]" K使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规& ~9 `# c1 k5 }( B& Z
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生6 w4 _* ?1 V d/ K0 |- m8 i$ q
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服 C3 _ \4 _& C( i5 ]
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
4 R5 c* f [9 {& @3 N手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜 i# i: }6 W5 @- Q
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角; z5 z: \/ q2 m4 ~
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
6 B& \9 H; L6 I9 E/ d昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另$ L) c8 g" W# X. }
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是0 X* W+ Q2 K5 Z! d4 B" A% L$ v
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并& v4 J K+ x" s( J
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百, [! H& m# b2 J) A! L& W4 s B
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院6 p& R# _9 J) W7 Y% h
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
9 P. n# n% Z ?( f之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切, {2 y- n/ c$ _7 v" }5 x8 T- E
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经* G# M5 H& u1 N& @3 p1 D) [
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
) s* F6 Q1 G- F. D上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不. A" X' R9 N- N h
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手4 E" A( D$ w1 F# D' d$ j+ d
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
5 ?. ` |/ h' D做出完美的角膜瓣。
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' O" p; S& r1 Y4 j; j) I" w 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
6 F# n# i/ ^! b, d6 p质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
, {# J/ x# B" A, Q置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
, y0 q: f, ^" q8 ^9 }5 X湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
6 j8 _; C" Z: D4 i2 e液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激, O$ T) h2 Q: D7 ~
光能量与预先电脑计算好的有差距。
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5 {0 N. f- n: |$ G$ W0 G4 P 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
" Q% Y$ D3 i2 t" R4 P# F不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它8 q3 j% _3 R( [, H0 v6 u3 _
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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