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准分子激光手术的设计瑕疵8 m- R& i* W4 X( a/ g1 Y7 Y
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作者：张定兴, @) c+ E% P* _3 W) A, |0 Y
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼4 ]. @$ r" v0 S/ {
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
) t! K% i/ i5 V5 T" b性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理3 d9 D$ @* d6 `2 h
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿4 x: D1 _- C4 q, m3 c. ]
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
2 n6 H! O" F u1 C并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗0 P6 D6 n @% B/ H) }8 z' [7 F# {* @
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
, n! A+ c8 K$ q# ^* E! n) s2 h( g统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
; F; ?; o0 f$ ~$ _7 O/ |高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很: t" U9 R, c, v; N* ?& D9 F4 y- @! I
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全3 ]* v* P N {
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到4 ?( B6 F( j1 R4 c4 d) s9 R
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
: X! U) D3 _) U2 `8 N! K3 Z例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
' k1 X9 s7 A) {6 j; @/ Z面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行2 u" U) H. \4 ], O4 i1 z) d
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没/ ~& n4 l3 ?' J5 }, r) U
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不% ?& X# c& Q6 b$ G x
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
0 [8 ^1 L/ d( v$ a! y对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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7 v3 `2 h# \ A* m5 f3 G 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
1 i* s* z% H1 Q; ~; N直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微- d( f" z) l' F8 J, b/ Y o) d
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制. i3 o1 b* }% e( J/ a
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣+ g/ {+ A; z! ~5 J
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈6 n) x) Q; q- _4 s
光不正。
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$ y3 c$ }' t! k+ c& | 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切/ Z* l3 b5 V; v5 p0 t- q
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜- W: w& k1 N- j) ], T7 B0 |7 E
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反1 m9 ^ n# O6 ^) { J. R0 Q4 Q
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
5 i/ {! R+ S# O. N. X: T使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的1 D$ J! C) R2 x" t4 H
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形! Q7 v3 ]* I) Z! @
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
7 N( u6 B* v5 s/ V+ k镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，, d) V S3 r# {7 T% X
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
0 q2 I; X" a& ^& p% U则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生# q- Q2 m& }+ L5 ]+ n2 e& B# V
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
9 g2 \! t8 G6 Q |' ^8 e$ X在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，0 ^ C6 C. ~: ~5 H
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
( o5 s5 H2 l& e瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
* Y+ U9 S0 ]- P+ k8 J' b膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
( T7 B' O' q; f9 q1 [昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另, n, e1 F) c2 L
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是% @: Q) g/ E( U1 p! y' o& u4 M
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并+ d2 h8 h9 P) i" e; D7 p
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百$ c" W+ ~' g' X
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
! D# Y( N# L7 H d" A) ~病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分1 h7 L0 D7 h" r& z7 P
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切8 [* ~3 W7 N2 L6 Y+ O
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经. D$ V/ Z& p4 W$ Y/ ?
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
7 F; c2 L4 Z! H. [' }2 v; A上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不$ a5 b" A% U- ?% V# n
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
" _3 g! o% C; R术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法8 |7 e7 y9 ?8 w* ^
做出完美的角膜瓣。0 ?9 ]' G% I' G. J& j+ a
6 ]) P) A& U" L A 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基! l7 Q1 d: S$ a% g
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
! j \; Y" a, I) n4 D6 M3 s置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
& k7 Y) r9 g& N; b湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
3 A# `0 S! ^- x/ W8 P液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激 o5 r3 o( v7 T- a8 x, p, \" @
光能量与预先电脑计算好的有差距。8 d) N2 a$ \( u
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光: \7 \& P5 ^- b$ Y
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
/ g: [& g }* @将逃不过被淘汰的厄运。: A) g( X' s( X6 z8 k
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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