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准分子激光手术的设计瑕疵- d( O( a+ \" a- k3 P" T# M
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作者：张定兴3 g3 `8 \5 [, ^
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
" @& Z( W F$ L' r/ i6 J" e5 Z科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
* q# {3 x8 J/ |7 Q性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
0 D( }" u2 [6 ]; z* A署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿/ A/ c( ?$ w: x p3 c6 J
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术" k T/ h; A0 M
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗8 P+ F- T* \. ^" S: t" w$ ]
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
& i9 c4 [0 o' A6 {统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
7 z1 M4 x& H m) A( _高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
7 Q) _* g, z0 E: |( u多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全& `8 P& L! Z }, v4 F% Y
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
: ~! M1 g- {/ H0 }8 r2 s, \( i) o7 o由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
6 u L0 J% y: Q: k例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。4 p- ^ }6 e" J( m3 v9 D( |
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行& k5 k% w0 f U& l* a
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没* V$ O1 N& s4 ~" J
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。' \ Z/ L% W1 m3 X' ]* W! b
: X& m2 b1 t! N0 v; X* [, ?; H. A0 ^ 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不& j2 `, K8 q8 q
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
l5 Z# t0 N& }: Q& q对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
# H- @$ h" `/ y+ i直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
' w- f' t2 Q- P7 d- y" S5 i, t米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
' H/ J: x q9 ^的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣/ Y% k- m$ n& [3 U8 t% c
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
4 ^" _4 g0 k& w$ m; U光不正。- ~3 G$ c g8 }4 k5 V
" h# F4 M$ S. w7 v 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
) a) f U) `0 w时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜( U2 ?% Y' Z b4 Q# w
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
* @0 ~$ A& a! G/ l2 h射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，. y. x- l' s$ ]" P; Q
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的5 s: M% R# K6 m* p, h% z) | Z: L% ]( Y
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形7 |7 G* J9 U5 \8 D& Z6 T9 |
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼1 V+ U0 F2 R5 U3 n% J0 C
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，" {! R2 g7 L! ~% ^- V' ^
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规) b5 H L0 ?. d3 \; d& A0 u$ z
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
% \3 b! C+ Q: X, w" n5 V) Z' O化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服0 {0 i0 o: U5 r3 o9 {( K. m7 x
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
- n! J m8 \, K手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜" P ~; y1 a2 B7 V
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
; M M& H e u8 @. K膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是0 F( N) L$ ]/ e! a f
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
9 j& l5 B! m& e; U8 f7 a外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
T4 a* ~: G* y, D$ |/ c. q$ K- Y又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
+ x: o2 G$ y( |+ |: }发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
8 V! X/ i* k) M1 ?. D- C( W! ~$ O& |3 y分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院* N- U6 y$ U v) Q
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
( `0 t$ v2 C& M9 f之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。3 i& D4 i0 C( B: z# k& q9 M
$ F: p5 }# b4 @6 k4 }9 U7 b 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切! B0 N) P+ b) ^
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
7 O+ e8 ?8 V2 ^! Z% Z对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
9 h% F5 P* D, |/ u上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不; I, B6 o `0 I- k# J
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
& m2 I+ E2 B; e- H7 W( [术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法' f: L8 `! {$ n
做出完美的角膜瓣。
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# r( i. k9 _3 B1 S9 {6 h/ ] 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基& C1 A9 G1 g# C' S) Q) k0 n, T- p
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
: O9 u& ?2 W" ]( R: w置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的1 Y7 Z8 {1 ^: }" l& D
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
, k" @) p8 h- H) z# F- c液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激6 u+ k+ {; E+ ~2 U
光能量与预先电脑计算好的有差距。
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光" k' ]" e; B$ M- i7 H/ r
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它% q3 Y2 ?: A0 R& D
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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