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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼/ s, L# ?" _6 I4 N. E! J9 r, }
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全: D& ?+ z6 l/ l& ~% R8 s
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
/ ?0 D+ L) D$ K; I署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿" r% }5 C5 U! p- |' B
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
& b# q& V/ t) ~并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗9 _) _. O* Y* L( k( A
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的- F4 x$ X0 z' n6 a
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症! [ W* o. W& S& s( S* y1 ?
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
6 O% I8 ]8 D. q- ~ d多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
9 T/ ~- v9 h5 u& N' j豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到4 F9 L' _4 u) K. h# _6 O
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
) z" Y# G4 x) m& N; I& V! Z例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。1 ~2 V3 T7 v- ?+ V% ~+ m6 _4 P+ B
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行# s- ]! ^# [# k+ M
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
$ p" T6 h& B) | Y r, M; [1 |有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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, `5 O4 h, J9 c7 z 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
6 z1 n3 d0 C( |) b) e! v5 H正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
# L) F9 x+ R2 c" v$ q. u对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。5 Q0 s3 X- |# F8 x/ A; O& x
8 o# F7 e/ n- V9 z) Q9 n 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，) j& @- M; ?/ B+ u5 U
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微. l( e( q+ n% X% k$ C$ T, p R
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制. g# j2 ?; C& `& Q# n9 D
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣- R2 Y/ D: [ r( I% N+ t
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈* h& N5 u6 k! S, D' _- N
光不正。# l% i5 ]5 P) U
. }7 I% v0 z8 E: L. ?! e( P8 h 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切' }% j0 Z! I& j4 u
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜' I. V" f* g9 U0 q$ s& H
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反6 G/ R! N4 Y9 p9 e6 l9 {
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，, k7 b. v. J! o; A6 \
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
t3 y( v( B# b8 q7 T2 `* z/ P清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
6 H' Q" [7 ?. H( W5 J眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼7 P# a: R. _: _ j; h3 R
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
B h! H/ ]% Z' [使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规: L+ m3 z' X& b. |: ?0 ?2 x% f
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
( [, `2 ?6 d7 L) Q3 L: @0 m化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服+ M* H! C1 p) z# B+ K
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，( @( h! E! }( }
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
: P3 `+ ~: `) Z7 w; e% M. r瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角0 _1 P( X+ T( u2 C3 n0 Y1 D
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是0 `4 p+ }) r. b X) Y0 W/ z
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另( w& Q: t6 Q* ?5 [: M6 m" C/ ?! X+ n
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
" _- T# ]" b, @3 q8 \/ x# l9 J又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并/ \) G: d1 B; ~" W& Y! j) P# x
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
) s9 S) b" f6 |+ F0 t分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院3 }( o0 C# r$ _6 s8 z
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
+ m% |: a% D* o1 e) d之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
! C8 ^6 s5 x- o' H9 F! o割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
7 R2 _$ d4 m! v对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床1 j' ]0 u% O' S7 Y0 I1 \9 ?' U
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
" p5 D7 J3 @2 @" ^6 z同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手5 ^/ K$ _+ R, M: U; q
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法- W* A( c( y0 X
做出完美的角膜瓣。
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& z, h- J; ?4 B' {! D% T* m* J5 A 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
) T0 m3 Z O2 D% z9 d: o! T质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装4 D' {5 v# F9 H* W4 a; m4 N+ J
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
5 X+ U5 \% k/ B4 U3 Z( q0 w湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪* @0 x: j1 V- J
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激2 i- m( m) t3 g+ u
光能量与预先电脑计算好的有差距。
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
: e9 |" X) P% W z5 N& c不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
/ q: l- `+ c' H6 v9 o4 x+ p& [) B* | D将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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