经方众谈：（22）桂枝人参汤

Acup2

22. 桂枝人参汤

桂枝另切12克(4两)  甘草炙12克(4两)  白朮9克(3两)  人参9克(3两)  干姜9克(3两)  

. h& t0 t- l8 N& D7 ^+ w右五味, 以水九升, 先煮四味, 取五升；内桂, 更煮取三升, 去滓, 温服一升, 日再, 夜一服。
# l! \5 ]& r/ T! n/ R6 W. Y. R
【功效】温中解表蠲湿, 益气消痞。

【主治】太阳病, 外证未除而数下之, 遂协热而利, 利下不止, 心下痞鞕, 表里不解者。
* Z% e9 d1 z8 z9 H$ {; l, \6 S本方为表里同病, 表里俱寒之证而设, 治宜温里益气, 辛温解表。
0 l5 b3 Y  y7 `# O" q
5 Y" N* e! k4 b$ _, p名家经验谈:
4 a1 {( O; A) r
4 a4 N+ r6 V7 o9 P此与葛根黄连汤同一误下而利不止之证也, 而寒热各别, 虚实对待, 可于此互参之。彼因实热而用清邪, 此因虚邪而从补正；彼得芩、连而喘汗安, 此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利上, 此藉桂枝以解表邪而利亦止矣。(录自《长沙方歌括》)

治疗表里同病, 《伤寒论》中有先表后里法, 有急当救里法, 也有表里同治法。本证表证未解, 里证又起, 外有发热, 内有利下, 治以桂枝人参汤解外温里, 属表里同治法。
/ W" f2 R/ W' Q  h: X" j
从药物组成看, 桂枝人参汤即由理中汤加桂枝组成。理中汤治疗太阴虚寒, 加桂枝开太阳之表。也就是说, 桂枝人参汤治疗太阴、太阳合病。基于这一认识, 临床上我们可以把桂枝人参汤看作理中汤合桂枝汤的加减方。
  H3 x  [  Y3 ~$ Q" T& z" U6 A
, I+ y: i, l) @在衣不蔽体、食不果腹、缺少医药的年代里, 虚寒之体又感风寒之证应当是较为常见的。理中汤合桂枝汤、理中汤合麻黄汤, 或理中汤加紫苏、理中汤加防风等等, 这类用方应当是较为常见的。
) o* l- B% G! j5 u' B
" o/ j6 H3 S* a7 ?; l0 w- I$ Z, _而在当今暖衣、厚味、进补成风的年代里, 桂枝人参汤证较为少见。而与之相对的另外两首经方方证似乎较为多见：一是葛根黄芩黄连汤证, 一是厚朴七物汤证。
, N8 q) @; C$ F/ {- |, R1 f
葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者, 桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者, 临证可将二方对等看待。
) m0 a/ }0 K7 a7 K- x3 q  f4 R
4 g: [- ]+ a, \; @3 a厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者, 桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者, 临证也可将二方对等看待。

; u7 b2 q# Q# ~& C6 m倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用, 桂枝人参汤用于内伤病的治疗则既不需要有在表之太阳证, 也不需要有发热之见症。
' C' w5 }+ L& y/ @6 F
% v2 _9 a) z5 {" H# b1 P4 ?名家经验谈:
7 T  P& U: K$ z5 {2 |
亦有观点认为桂枝人参汤并非表里同治。

（1）协热而利, 该热并不表示表示表症的热；
3 c" f' x* u7 A* ~1 n
（2）“表里不解者” 这句, 熟识仲景笔法的, 便知道这是属于偏义复词, 如252 条和257 条的“无表里证”, 49 条的“须表里实”也是偏义复词, 重点表示有里证, 而表字已经失去其意义,  只是作陪衬作用, 即“里不解者”的意思。
+ v  t# A- H; h3 c. m. W
（3）单味桂枝不能解表, 解表需要桂枝, 枣, 姜, 草同在, 还有服药次数、药后避风盖被、喝热稀粥等方法的配合。
4 m8 ]% ?  t+ X6 E  R$ R7 y
（4）有表症有里证时, 先解表后解里是伤寒论治疗原则, 先解表, 后解痞症。没有表里同治的。急则治标, 在桂枝人参汤证下利不止的急重情况下, 仲景岂有表里同治之理?
3 {: C5 |! |  Q( L  i0 d% j' o  ?
（5）桂枝人参汤中的桂枝用量是四两, 但按仲景的用药习惯, 用四两桂枝的方剂都不是解表剂, 如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、甘草附子汤、桂枝附子汤等, 而一般解表剂的桂枝用量是三两,  如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等等。可见仲景的用药习惯, 四两以上桂枝多用于温通心阳、平冲降逆、通阳散寒除湿等; 而解表用桂枝, 多在三两或以下。
1 _5 V' U5 F3 G  o
9 N$ U; D, r) }) n2 K+ o7 Q" Z（6）在一般麻桂类发汗解表的方剂,其方后注均有“温覆微似汗”或“啜粥”等的子句,而桂枝人参汤却完全没有这样的说明,

（7）本方中桂枝后下的原因是温中, 而不是解表。所用的桂枝应该是肉桂, 也不是桂枝。因为张仲景时代的桂枝跟肉桂还没有严格区分开来, 当时只是统称“桂”, 因此《伤寒论》中的桂枝, 可能是指桂枝, 也可能是指肉桂,又或是介于两者中间的东西。笔者认为桂枝后下较好的解释是: 桂枝人参汤所用的桂枝, 就是肉桂。现代使用肉桂, 因为肉桂芳香, 一般也是后下, 这样肉桂配伍理中汤便起到协同的作用, 专一温里攻痞止利。
: t. K) p2 B4 q0 q  }: r
（8）桂枝人参汤是理中汤的加减法而来的。桂枝人参汤证, 应该有气上冲的表现, 原因是因为“外证未除, 而数下之”, 因而损伤脾肾之阳, 引动气上逆冲。
+ x9 i- o. X0 `$ }& p
0 I2 X) B+ G; e5 P廖厚泽:23  
% \. ?" u* M8 |4 @4 p/ A
1 e$ T) C: a, Z  X  \# z; N寒证腹痛，上焦痛用砂仁半夏理中汤；脐周围痛用理中汤；下焦痛用金匮肾气丸加炒小茴香。P65
& b) Q. ^9 k9 W0 x, V, X