对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
6 \( Q/ Y" Y7 F) B
　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
( R% X7 y2 T8 T4 ]+ g; K& c8 M一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
% c" K" P' v* F1 F8 `规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
7 h$ Y) |" ?  c2 q. U7 z; n% r
5 q% D! U2 L3 Q4 @: k  ]( a. k" d　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
* R" ]* m- L$ r# O: u
　　什么是感冒？
' G. J) A* V% W# O, O# u, w" b
6 D! T! T, ]/ ~+ @　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
7 p/ W4 {! P( Pby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
/ ^0 i( W& E! ]; Jrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
6 X( Z6 Z$ V9 y! g# ]0 V- g. oimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
! P& ]0 d- y3 F2 S的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
0 Q% C- M" D+ ^. f# e' I. z窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
3 o- b! G( z. Z) t; T" }球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
/ o9 Q: K* `! _
5 o& e2 h' A: X; W( b7 q　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
6 k8 g$ }2 Y" ]* g
% X- T. O& {5 ]/ j　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
, t9 J4 u3 Y$ a8 C' q上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。
) v4 j# c" a3 F* B4 U! {0 b" {* R
3 b9 n1 p5 h: u/ I" i: o　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
; U) T) v" s! c# l6 s3 ~9 M- _# n且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
7 _2 }3 \: U2 Z0 [; i7 Z痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
! Z# a) Y; D' q% ~. g' ~8 d
' W* M2 i0 k" y' n7 D* o1 C　　普通感冒要不要用抗菌药？
% c" ~. F  D0 E0 {4 P7 E% w
　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
' N$ C& D0 P# Q- Y) ^. |6 I! \除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
6 L/ u7 E) z  k& U0 d) @* x" i  F因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
3 M/ b- ?5 Y, v! @0 s( _容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
$ ?; {' o; c% T; A3 O但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
* N: I3 p* a. F$ N常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
' K% P5 U1 E  i# y& _  X5 L发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
8 {, ~- u6 D3 B5 q可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
9 Q5 f7 m& m6 i+ n难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
3 J1 e- z- S- h+ L5 M7 x- p是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
; S1 J1 B) t1 f5 E# n生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
, \+ R; `# S& p1 l  k
0 l$ y. e: Z. O! l/ E　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
0 k) L5 F0 i7 v1 k. y. `. O- r感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
& y! j+ Z% `- [3 o. X+ R$ }2 a  O的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
. }/ m  j- O  b8 c" @! M  C
7 s7 P/ w" v, B; z- z; e1 }　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
: S% E& X. o1 ^2 d: F/ m  I) b应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
6 N) E5 }3 o+ N+ A3 n
7 b+ k* r. V3 @; _! e2 d1 ]% B　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
9 B3 f! H2 b* E+ ?7 S  _; c不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
5 t$ ]* }2 C& M( c7 S不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
- Z+ @6 D2 q7 g7 j$ q
　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
; J$ u. B2 V) y8 r尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
- g- j8 B1 Q; U1 G' [良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
3 {( m$ C0 c5 X) A( _* I入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
: M7 V- k; s; K! B8 Q+ b! {) H" R% f升，造成严重的公共卫生危机。

  S4 U8 S0 y3 a+ A　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
! T) u( a( K/ B2 t$ E% B" N; r很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
+ _/ H. a- W6 O# H# |呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
( w! b% b4 O5 q) S6 n1 _8 L0 T6 Z: O韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
& R: e7 I1 r% ~5 ~" z% q9 a细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
' _" P8 V; x# ~的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
& M# e3 B5 P3 M( K/ E4 ^7 r: C林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
( s. g' u4 n% D, `$ T( y利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
6 K5 T( _1 C. V' P9 I
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
+ o, M, e+ C' A( k* H+ [2 y3 U( E- @
　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
1 z; E# f% o7 p: P尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
! T6 v: q/ e( q; G4 U3 C
　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
2 l1 n! V4 l; K; K" h! A3 D1 d% j为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
3 c( @" K. J+ O: O8 y% y! X
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
8 v7 b# f  U- a9 Q$ r循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
/ @# P8 S# R& _4 d领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
+ f; r) S0 f* t题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
4 \! ~5 x( B+ U, V. p; q7 S科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
2 [4 s) S9 ~" j; {+ j  h" u的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

; U; w6 [* p' x5 ]5 O　　专业内外的互动

　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
& u  ^. X- K* M2 ?0 r0 _技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
9 G, i+ ?" o% K% k* y批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
6 p' d# C2 K/ q$ u# p  D至奉为圭臬的作法。
/ `; k3 R5 x- b6 P$ g: N* k; }) {
　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
! G1 v) @& q4 q, g9 w, E8 ~自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

6 @+ s  M8 [- G1 V3 e" G+ w(XYS20080418)
) R4 H3 u2 H$ r" _+ ]http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008