经方众谈：（6）桂枝加黄芪汤

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6．         桂枝加黄芪汤
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桂枝9克 (3两)  芍药9克 (3两)  甘草6克 (2两)  生姜9克 (3两)  大枣12枚  黄芪6克 (2两)  
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上六味, 以水1600毫升, 煮取600毫升, 温服400毫升。须臾饮热稀粥200毫升馀, 以助药力, 温服以微汗；若不汗, 更服。

【主治】
黄汗, 两胫自冷, 腰以上有汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 剧则不能食, 身疼重, 烦躁, 小便不利；黄疸脉浮, 有表虚症状者。

诸病黄家, 但利其小便(茵陈五苓散等)；假令脉浮, 当以汗解之, 宜桂枝加黄芪汤主之。[方见水气病中。]（十六）
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! n1 W7 T" H% a  ?* Y; S黄汗之病, 两胫自冷, 假令发热, 此属历节。食已汗出, 又身常暮盗汗出者, 此劳气也。若汗出已, 反发热者, 久久其身必甲错；发热不止者, 必生恶疮。若身重, 汗出已辄辄者, 久久必身瞤, 瞤即胸中痛, 又从腰以上必汗出, 下无汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 剧者不能食, 身疼重, 烦躁, 小便不利, 此为黄汗, 桂枝加黄芪汤主之。（二十九）
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6 ^) E5 S7 P4 m2 C) V桂枝加黄芪汤主治太阳中风重证, 病虽以正虚为主, 但黄芪用量定要恰到好处, 以冀益正抗邪而不留恋邪气；若用桂枝加黄芪汤非治太阳中风重证而是主治营卫虚弱证或其他病证, 则可根据病情而酌情调配黄芪用量。再则, 验证临床用桂枝汤增量治疗营卫虚弱重证不如用桂枝加黄芪汤疗效确切可靠。

【中医辨证】 寒湿黄汗证：汗出色黄, 两胫自冷, 身重, 汗出已辄轻, 久久必身瞤；髋及胸中痛, 腰以上必汗出, 以下无汗, 腰髋弛痛, 如有物在皮中状, 病甚者不能食, 身疼痛, 烦躁, 小便不利, 舌淡, 苔白腻, 脉濡或缓。

用方思路：正确使用桂枝加黄芪汤, 既是主治寒湿黄汗证的基础方,又是主治营卫虚弱证（汗出, 恶风、头痛、舌淡、苔白, 脉浮弱）、寒湿发黄证（身目发黄,黄色晦暗,不渴,舌淡, 苔薄白, 脉沉弱）的基础方, 还能治疗太阳中风证与寒湿发黄证相兼。

病变证机：营卫虚弱,寒湿乘虚侵入,营卫受邪而抗邪,寒湿乘机肆虐营卫,以此而变生为卫强营弱, 寒湿外溢的病理病证。
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. d1 n. `! C1 {4 W! @$ J9 D& ~审证要点：根据汗出色黄,或发黄,身体疼痛,舌淡,苔薄白,脉浮或弱为用方审证要点。

: m* x5 ?7 @+ y; d- ~2 C本方以恶寒较重、脉浮无力、发热自汗为辨证要点。

1、消化疾病：慢性肠胃炎或溃疡, 慢性肝炎, 慢性胆囊炎, 慢性胰腺炎等。心源性肝硬化黄疸, 病毒性肝炎黄疸, 溶血性黄疸, 胆石并感染, 阻塞性黄疸, 毛细胆管炎, 肝硬化
2、呼吸疾病：慢性支气管炎, 慢性气管炎, 肺气肿, 肺间质纤维化等。
# S# r2 M% {( Q3 X1 p- H2 G3、神经疾病：末梢神经炎, 面神经炎, 神经性疼痛, 神经衰弱等。
4、五官科：慢性鼻炎, 慢性鼻窦炎, 慢性额窦炎等。
5.皮肤疮疡等。
- f' z7 i/ r0 Z3 G; ~* x现代常用于治疗体虚感冒、黄汗、多汗、盗汗症、黄疸、自主神经功能紊乱、末梢神经炎、肌肉风湿病、胆石症并感染、小儿感冒等。
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$ T/ G( h" z" m/ K名家经验谈:
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0 F  }3 l! n; [6 B9 \6 u; O0 |+ y注解：本条可分五段解之如下：①黄汗由于表虚, 表虚则气上冲而不充于下, 故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者, 此属历节而非黄汗。②食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固,津液亡失之证, 故称之为劳气。③汗出不应发热, 汗出而复发热, 故谓反发热,乃精怯邪留之候。久久不已, 则组织枯燥, 其身必甲错。发热不止日久, 更必伤及荣血而出恶疮。④身重汗出辄轻者,为有水气, 久久必身瞤, 即所谓水气相击, 冲逆动经之候。水气攻冲胸中则胸中痛, 故瞤即胸中痛。⑤气冲于上故从腰以上有汗而下无汗；湿著于下, 故腰髋弛痛, 水气在皮中, 故如有物在皮中状。若证之剧者, 以至其人不能食, 不但腰髋弛痛, 而全身疼重, 烦躁不安, 小便不利, 亦气上冲的结果, 此为黄汗证, 无论微剧, 宜以桂枝加黄芪汤主之。

4 C8 A) i( s- ^4 Q. T, c, q黄芪有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者, 亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会, 临证时宜适当选用之, 不可不知。

$ d4 Z& j9 \& x# `名家经验谈:
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小儿多汗临床常自汗、盗汗二证皆具, 多为阴阳失调、腠理不固、汗液外泄。宋•陈无择在《三因极——病证方论》中对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒, 浸浸自出者, 名曰自汗；或睡着汗出, 即名盗汗, 或云寝汗。”至明代张景岳对汗证作了系统概括, 认为一般情况下自汗属阳虚, 盗汗属阴虚, 但 “自汗盗汗亦各有阴阳之证, 不得谓自汗必属阳虚, 盗汗必属阴虚也”。
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( _! u# V2 \0 H本例患儿自入托后易感多病, 耗伤肺气, 表虚不固, 腠理开泄而致自汗；或因表虚卫弱, 微受风邪, 致营卫不和, 卫外失司而汗出。方中黄芪益气固表, 少佐防风达表；桂枝、白芍两药合用, 一散一收, 调和营卫；姜、枣相合, 还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫；炒白术、炒山药健脾补肺, 碧桃干敛汗。故脾肺健气自壮而表自固, 营卫调而汗自止。

过敏性鼻炎与中医学“鼻鼽”相类似, 其发生以肺气虚寒为主因。肺主一身之表, 开窍于鼻, 故肺气虚则表不固, 风寒易乘虚而入, 使肺气不得通调, 鼻窍不利而为病。故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、防风、干姜、大枣、生甘草, 温肺固表, 调和营卫；苍耳子, 细辛宣通鼻窍。孙浩嘱患者后期服用补中益气丸即“培土生金”之义, 深合“虚则补其母”之理。
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反复呼吸道感染是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁, 超出正常范围, 是儿科常见病症, 主要发生在5岁以下儿童。中医没有此病名, 据其临床表现类似于古代医籍的虚人感冒、体虚感冒。孙浩认为其发病机制, 多为小儿肺脾虚亏, 或先天禀赋不足, 正气虚弱, 卫外不固易为外邪侵袭。本例患儿久病体虚, 脾肺不足, 痰湿内阻故治宜健脾补肺, 调和营卫, 兼化痰止咳故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、生姜、大枣、生甘草健脾补肺、调和营卫, 川贝、橘红、前胡、茯苓健脾化痰止咳, 标本兼治。后期散方以固本为要。

3 K  Y1 }2 z  R) f  [' k- p感染后咳嗽属于亚急性咳嗽, 临床常见, 是一种自限性疾病,但频繁和过度的咳嗽会影响患儿及其家庭的日常生活, 所以仍应给予恰当治疗。现代医学对感染后咳嗽的机制尚不明确, 通常认为呼吸道病毒感染后导致的气道损伤、炎症、气道高反应性等是可能的成因。中医在此病的治疗上有一定优势。

根据临床表现大致可分为风寒恋肺、肺气亏虚、痰浊阻肺、阴虚肺燥、肝火犯肺等五型。该例患儿常易感, 咳久不愈伤及脾肺, 故治疗应补益脾肺为主, 方中生黄芪、山药、大枣、甘草, 补益脾肺, 桂枝合芍药, 生姜合大枣调和营卫, 川贝母、紫菀、前胡, 化痰止咳。但患儿久病体弱表卫未固, 营阴不守, 故桂枝用量宜轻, 芍药用量宜重令解表之中寓敛汗之功。俟后用玉屏风散以收全功。
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